Приложение. Акт обследования материального положения и жилищно-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение
к приказу Министерства
социального развития,
труда и занятости
Республики Калмыкия
от 19 марта 2021 г. N 119-пр

                         АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

   материального положения и жилищно-бытовых условий семьи

               (одиноко проживающего гражданина)

Дата проведения обследования: ______________________________________

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

провела  обследование  материально-бытового положения семьи (одиноко

проживающего гражданина)

____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

по месту жительства (месту пребывания)

____________________________________________________________________

I. Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Степень родства по отношению к заявителю	Место проживания (место пребывания)	Число, месяц, год рождения	Дополнительная информация
1
2
3
4
5
6	4
7

II. Характеристика обследуемого жилья, имущества и подсобного хозяйства:

1. Сведения об имуществе, которое находится в собственности, во владении или пользовании семьи:

Жилое помещение, квартира (дом)			Возможность получения дополнительного дохода
фамилия, имя, отчество владельца	характеристика жилого помещения, квартиры (дома), площадь		да	нет
	форма собственности или использования:
	количество комнат и степень благоустроенности:
	визуальная оценка санитарного состояния:
	наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние:
	другие характеристики:
Земельные участки, паи			Возможность получения дополнительного дохода
фамилия, имя, отчество владельца	характеристика (площадь, предназначения)		да	нет
Транспортные средства			Возможность получения дополнительного дохода
транспортные средства (легковые, грузовые)	характеристика транспортного средства (легкового, грузового)	год выпуска	да	нет

2. Сведения о подсобном хозяйстве:

1. Животноводство		Возможность получения дополнительного дохода
наличие скота и птицы	количество	да	нет
овцы
козы
корова
конь
свиньи
кролики
нутрии
пчелосемьи
птица (всех видов)
2. Растениеводство (теплицы)		Возможность получения дополнительного дохода
наличие теплицы	характеристика (площадь)	да	нет
3. Народные промыслы		Возможность получения дополнительного дохода
вид	характеристика имеющихся средств для производства	да	нет

III. Заключение членов комиссии относительно нуждаемости семьи или одиноко проживающего гражданина или возможности нахождения дополнительных источников к существованию

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены комиссии (Ф.И.О. и подпись):