Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 2
к приказу Министерства
социального развития,
труда и занятости
Республики Калмыкия
от 16 марта 2021 г. N 114-пр

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу *(1)
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

*(1) - В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения для предоставления государственной социальной помощи
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1	2	3	Всего
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть))
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид))
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид))
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид))
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид))

   Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ______________ руб., удержанные по  исполнительному

листу N _____ от __________ в пользу _______________________________

___________________________________________________________________.

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

   Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: ____________ кв. м;

форма собственности: ______________________________________________;

число комнат ________________.

   Качество дома  (кирпичный,   панельный,  деревянный    и т.п.,  в

нормальном      состоянии,      ветхий,      аварийный       (нужное

подчеркнуть)) _______________________.

   Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)) _________________.

   Сведения о недвижимости и имуществе,  принадлежащем  членам  моей

семьи   на   праве    собственности,  владении  земельным  участком,

крестьянским подворьем, ЛПХ:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

    Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -

инвалид):

    Заявитель ______________________________________________________

    Супруг (супруга) _______________________________________________

    Дети ___________________________________________________________

    Другие родственники ____________________________________________

    Направления предполагаемой деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    Обязуюсь сообщить  о  наступлении   обстоятельств,  влияющих  на

выплату социального  пособия  на  основании социального контракта, в

течение 5 рабочих дней со дня их наступления.

"___" _______________ 20___ г. ________________ _________________

            (дата)                (Ф.И.О.)           (подпись)

   Ф.И.О., должность специалиста, вносящего сведения  по результатам

собеседования: _____________________________________________________

   Характеристика семьи (гражданина) _______________________________

____________________________________________________________________

   Отношения с членами семьи _______________________________________

____________________________________________________________________

   Сложности в семье _______________________________________________

____________________________________________________________________

   Возможности (потенциал) _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Проблемы, беспокойства (трудности на момент обращения) __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Пожелание заявителя (семьи) _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________