Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 3
к Положению о порядке
предоставления грантов "Агростартап" на реализацию
проектов создания и (или) развития хозяйств

                            Председателю региональной конкурсной комиссии

                                                              заместителю

                                           Губернатора Тюменской области,

                                 директору Департамента агропромышленного

                                              комплекса Тюменской области

                           от ___________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                           паспорт ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                            _____________________________________________

                           зарегистрированного по адресу: _______________

                            _____________________________________________

                                        "__" ___________ 20__ г.

                             ЗАЯВКА

                  НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ

     Прошу  включить  меня  в  состав  участников  конкурсного  отбора на

предоставление  гранта  "Агростартап"  на  реализацию проектов создания и

развития хозяйств, направляемого на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать направление затрат гранта)

Полное официальное наименование Заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail Заявителя при наличии: __________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты Заявителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(__________________________________________________________________) руб.

                          (сумма прописью)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. (полностью))

глава      крестьянского      (фермерского)      хозяйства/индивидуальный

предприниматель/гражданин Российской Федерации,

-------------------------------------------------------------------------

                            (выбрать нужное)

подтверждаю, что:

     1.    Ознакомлен   и  согласен  с  условиями  участия  и  отбора  на

предоставление  гранта  "Агростартап"  на  реализацию проектов создания и

развития хозяйств.

     2.  Соответствую условиям и требованиям, предъявляемым к Заявителям,

о чем представляю документы согласно описи на листах.

     3.  Подтверждаю достоверность информации, указанной в представленных

документах.

     4.  На  дату  подачи заявки: - отсутствует неисполненная обязанность

по    уплате   налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,  штрафов  и

процентов,    подлежащих    уплате  в  соответствии  с  законодательством

Российской    Федерации    о   налогах  и  сборах,  в  сумме  превышающей

10 тыс. рублей;

     не  имеет  просроченной задолженности по возврату в бюджет Тюменской

области  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных в том числе в

соответствии    с    иными    правовыми    актами,    иная   просроченная

(неурегулированная)    задолженность  по  денежным  обязательствам  перед

Тюменской областью;

     не  является получателем средств областного бюджета в соответствии с

иными  нормативными правовыми актами Тюменской области на указанные цели.

5. В случае признания меня победителем отбора обязуюсь:

     а)  заключить  договор  о  предоставлении гранта с Департаментом АПК

Тюменской области;

     б)  оплачивать  за  счет  собственных средств не менее 10% стоимости

каждого наименования затрат, указанных в плане расходов;

     в)  использовать  грант  "Агростартап"  на создание и (или) развитие

хозяйства  в  течение  месяцев  со  дня  получения  указанных  средств на

лицевой    счет,  открытый  в  Управлении  Федерального  казначейства  по

Тюменской  области,  только по плану расходов, утвержденному региональной

конкурсной комиссией;

     г)  создать  в  моем  хозяйстве постоянных рабочих мест, но не менее

двух    новых  постоянных  рабочих  мест  в  случае,  если  сумма  гранта

составляет  2,0 млн рублей  и более, и не менее одного нового постоянного

рабочего  места,  если сумма гранта составляет менее 2,0 млн рублей в год

получения гранта;

     д)  осуществлять  деятельность  хозяйства в течение не менее 5 лет с

даты  получения  гранта  и  достигнуть плановых показателей деятельности,

предусмотренных в Проекте создания и (или) развития хозяйства;

     е)  представлять  в  Департамент АПК Тюменской области отчетность по

форме и в установленные сроки;

     ж)  в  течение  не более 3 0 календарных дней со дня объявления меня

победителем  конкурсного  отбора  осуществить государственную регистрацию

крестьянского    (фермерского)    хозяйства  или  зарегистрироваться  как

индивидуальный  предприниматель  в  органах  Федеральной налоговой службы

<*>;

     з)  направить  на формирование неделимого фонда кооператива % общего

объема средств гранта. <**>

_____________________________________________    "__" ___________ 20__ г.

    (Ф.И.О., должность, подпись заявителя)

М.П. (при наличии печати)

                     Опись представленных документов:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов

     <*> Заполняют Заявители - граждане Российской Федерации;

     <**>    Заполняется    В    случае,    если   часть  средств  гранта

предусматривается  использовать  на  цели  формирования  неделимого фонда

сельскохозяйственного потребительского кооператива