Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3
к Положению о порядке предоставления
субсидий из средств областного и
федерального бюджетов на
развитие сельской кооперации

                                                 Заместителю Губернатора,

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                      ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  субсидий  из средств областного и

федерального  бюджетов  на  развитие  сельской  кооперации,  утвержденным

постановлением    Правительства    Тюменской    области  от  _________  N

____________________, в виде субсидии по направлению

_________________________________________________________________________

в соответствии с ____________________________________________________ <*>

 (указывается номер, дата заключения договора о предоставлении субсидии).

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Р/с ________________________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     К/с ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: __________________(_____________) рублей.

                                                  (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

     - ____________________________________

     - ____________________________________

     - ____________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

     б) ________________________________________________________________;

                          (наименование заявителя)

     -    не    находится    в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  заявителю другого юридического

лица),  ликвидации,  а  также  в  отношении  него  не  введена  процедура

банкротства,  деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации;

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тюменской  области  субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том

числе  в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Тюменской областью;

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели;

     -     источником    приобретения    сельскохозяйственной    техники,

специализированного   автотр