Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                   Начальнику  Отдела  социальной  защиты

                                   населения района _____________________

                                   Управления социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                   административного округа города Москвы

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту), почтовый индекс:

_________________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания, почтовый индекс:

_________________________________________________________________________

Телефон домашний:  8 (______) ___________________________________________

Телефон мобильный: 8 (______) ___________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

паспортные данные родителя (заявителя)	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	место рождения

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество супруга

(при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства

(по паспорту)

_________________________________________________________________________

паспортные данные супруга	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	место рождения

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

доверенного лица, законного представителя (опекуна, попечителя)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: 8 (______) __________________________________________

паспортные данные доверенного лица (законного представителя)	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	место рождения

Паспортные данные родителя (супруга, опекуна, доверенного лица) сверены

          (подпись специалиста, осуществляющего прием запроса)

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на    ребенка в

возрасте от 3 до 7 лет включительно  (далее  -  ежемесячная   выплата) на

следующих детей:

фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения	реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.
4.
5.

Ранее  денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать, где

и на каких детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Сведения о составе семьи 1

   (указываются родитель, супруг, опекун и их несовершеннолетние дети)

фамилия, имя, отчество заявителя, опекуна, супруга (супруги) и их несовершеннолетних детей	степень родства	документ, удостоверяющий личность	дата и место рождения	отношение к работе, учебе (работает, не работает, обучается, другое)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю ____________

                                Сведения

            о счетах (вкладах) членов семьи и остатках по ним

N п/п	Владелец счета (вклада)	Наименование кредитной организации	Дата открытия	Остаток на счете (вкладе) на дату обращения за выплатой (руб.)
1	2	3	4	5
1
2
3
4
5
6

Дата "__" __________ 20__

Подпись                               ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

                                Сведения

                 об уровне имущественной обеспеченности

        (заполняются соответствующие ячейки каждой строки бланка)

1.	Наличие в собственности членов 1 семьи более двух жилых помещений, подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации.	Имею	Не имею
2.	Наличие в собственности членов семьи 1 двух жилых помещений (частей жилых помещений, площадь которых пропорциональна долям в праве собственности на жилые помещения), подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации, суммарная площадь которых в расчете на одного члена семьи 1 превышает 18 квадратных метров2.	Имею	Не имею
	Наличие больного члена семьи 1, страдающего тяжелой формой хронического заболевания 3 по перечню тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире.	Имею Занимаемая площадь больным членом семьи 1 (кв. м)	Не имею
3.	Наличие в собственности членов семьи 1 одного жилого помещения (части жилого помещения, площадь которого пропорциональна доле в праве собственности на жилое помещение), подлежащего государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации, и жилых помещений (комнат), предоставленных по договорам социального найма членам семьи 1 (если члены семьи 1 (один из членов семьи 1) не использовали право на приватизацию таких жилых помещений (комнат), суммарная площадь которых в расчете на одного члена семьи 1 превышает 18 квадратных метров 4.	Имею	Не имею
	Наличие больного члена семьи 1, страдающего тяжелой формой хронического заболевания 3 по перечню тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире.	Имею Занимаемая площадь больным членом семьи 1 (кв. м)	Не имею
	Наличие у членов семьи 1 (одного из членов семьи") права приватизации жилого помещения (комнаты).	Имею	Не имею
4.	Наличие в собственности членов семьи 1 нежилого помещения, здания, строения, сооружения (части здания, строения, сооружения), подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации и не являющихся жилыми помещениями (за исключением объектов недвижимого имущества, предназначенных для размещения транспортных средств (гараж, машино-место), подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации, зданий, строений, сооружений (объектов дачного (садового) строительства), расположенных на земельных участках, предназначенных для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садовых и дачных земельных участках).	Имею	Не имею
5.	Наличие в собственности членов семьи 1 зданий, строений, сооружений (объектов дачного (садового) строительства), подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации и расположенных на земельных участках, предназначенных для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садовых и дачных земельных участках, суммарная площадь которых в расчете на одного члена семьи" превышает 30 квадратных метров.	Имею	Не имею
6.	Наличие в собственности членов семьи 1 более двух объектов недвижимого имущества, предназначенных для размещения транспортных средств (гараж, машино-место), подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации.	Имею	Не имею
7.	Наличие в собственности членов семьи 1 двух земельных участков, подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации, общая площадь которых превышает 0,2 гектара.	Имею	Не имею
8.	Наличие в собственности членов семьи 1 более двух земельных участков, подлежащих государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации.	Имею	Не имею
9.	Наличие в собственности членов семьи 1 транспортного средства (за исключением легковых автомобилей, автомобиля, имеющего более 5 мест для сидения и полученного (приобретенного) многодетной семьей с 4 и более детьми), судна, подлежащего государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации, воздушного судна, подлежащего государственной регистрации в соответствии с законодательством Российской Федерации, самоходного транспортного средства и других видов техники, прицепов к ним, подлежащих регистрации в органах государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в Российской Федерации	Имею	Не имею
10.	Наличие в собственности членов семьи 1 двух легковых автомобилей, срок эксплуатации одного из которых не превышает трех лет (за исключением легкового автомобиля, специально оборудованного для использования инвалидом, в том числе полученного (приобретенного) через органы социальной защиты населения, легкового автомобиля, имеющего более 5 мест для сидения и полученного (приобретенного) многодетной семьей с 4 и более детьми).	Имею	Не имею
11.	Наличие в собственности членов семьи 1 более двух легковых автомобилей (за исключением легкового автомобиля, специально оборудованного для использования инвалидом, в том числе полученного (приобретенного) через органы социальной защиты населения, легкового автомобиля, имеющего более 5 мест для сидения и полученного (приобретенного) многодетной семьей с 4 и более детьми).	Имею	Не имею
12.	Наличие у членов семьи 1 денежных средств в размере более 1 миллиона рублей (в том числе в иностранной валюте) во вкладах и (или) на счетах в банках 5.	Имею	Не имею

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

------------------------------

¹_{В состав семьи включаются родитель, опекун ребенка, супруг (супруга) такого гражданина, несовершеннолетние дети.}

²_{Расчет площади жилых помещений на одного члена семьи производится путем деления суммарной площади жилых помещений, находящихся в собственности членов семьи, на количество членов семьи. В расчете площади жилых помещений не учитывается площадь жилого помещения, занимаемая больным членом семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в соответствии с законодательством невозможно, а в количестве членов семьи не учитываются такой член семьи, а также граждане, не включенные в состав семьи и проживающие в жилых помещениях, учитываемых при оценке уровня имущественной обеспеченности. При этом неучитываемая площадь жилого помещения, занимаемая больным членом семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в соответствии с законодательством невозможно, составляет площадь отдельного изолированного жилого помещения в квартире, занимаемого таким членом семьи, а в иных случаях - в размере 18 квадратных метров.}

³_{Тяжелые формы хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 ноября 2012 г. N 987н "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".}

⁴_{Расчет площади жилых помещений на одного члена семьи производится путем деления суммарной площади жилого помещения, находящегося в собственности членов семьи, и площади жилых помещений (комнат), предоставленных по договорам социального найма членам семьи (если члены семьи (один из членов семьи) не использовали право на приватизацию таких жилых помещений (комнат), на количество членов семьи. В расчете площади жилых помещений не учитывается площадь жилого помещения, занимаемая больным членом семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в соответствии с законодательством невозможно, а в количестве членов семьи не учитываются такой член семьи, а также граждане, не включенные в состав семьи и проживающие в жилых помещениях, учитываемых при оценке уровня имущественной обеспеченности. При этом неучитываемая площадь жилого помещения, занимаемая больным членом семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в соответствии с законодательством невозможно, составляет площадь отдельного изолированного жилого помещения в квартире, занимаемого таким членом семьи, а в иных случаях - в размере 18 квадратных метров.}

^{5Не учитываются единовременные страховые суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих и иных приравненных к ним лиц, единовременные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, единовременная материальная помощь за счет средств бюджета города Москвы семьям погибших (умерших) в результате катастроф, чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, трагических событий и пострадавшим в результате таких событий, средства (часть средств) материнского (семейного) капитала.}

^{Настоящим подтверждаю, что мной и членами (членом) моей семьи в последние 12 месяцев, предшествующих обращению за предоставлением государственной услуги, не были совершены действия, повлекшие ухудшение уровня имущественной обеспеченности, к которым относятся:}

^{- совершение гражданско-правовых сделок и иных действий с имуществом, указанным в Сведениях об уровне имущественной обеспеченности, совершение которых привело к уменьшению количества (размера) такого имущества (за исключением случаев, когда совершение таких сделок и действий было вызвано наступлением обстоятельств, носящих чрезвычайный характер, включая необходимость лечения, в том числе за пределами территории Российской Федерации);}

^{- приобретение по договору купли-продажи недвижимого имущества, не являющегося жилым помещением, жилого помещения (доли в праве собственности на жилое помещение) (за исключением приобретения жилых помещений в рамках государственных жилищных программ), земельного участка, транспортного средства, самоходного транспортного средства и других видов техники.}

------------------------------

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Дополнительно сообщаю сведения о месте прохождения супругом  военной

службы по призыву или обучении в военной профессиональной организации или

военной образовательной организации высшего образования и  не  заключении

контракта о прохождении военной службы; супруг (супруга), отсутствующий в

семье в связи с его  (ее)  розыском  органами  внутренних  дел,  органами

принудительного исполнения Российской  Федерации,  осуждением  к  лишению

свободы или нахождением под арестом, на принудительном лечении по решению

суда, в связи с прохождением судебно-медицинской экспертизы на  основании

постановления следственных органов или суда.

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается дата выдачи, номер документа, адрес организации)

     Настоящим  подтверждаю,  что  для  назначения  ежемесячной  денежной

выплаты мною представлены сведения обо всех имеющихся  у  меня  и  членов

моей семьи  счетах  (вкладах)  в  кредитных  организациях  на  территории

Российской Федерации и за ее пределами.

     Иных доходов моя семья не имеет.

     Я  осознаю,   что   умышленное   сокрытие   дохода,   предоставление

недостоверных  данных  для  получения   ежемесячной   денежной   выплаты,

выявление факта неправомерного  получения  ежемесячной  денежной  выплаты

влечет уголовную ответственность по ст. 159.2 УК  РФ  "Мошенничество  при

получении  выплат".  Денежные  средства,  полученные  мной  с  нарушением

требований или  обманным  путем,  подлежат  возврату  добровольно  или  в

судебном порядке.

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Дата "__" __________ 20__ г.   Подпись заявителя ________________________

                          Расписка-уведомление

      (хранится в личном деле заявителя/выдается на руки заявителю)

     Документы, необходимые для  предоставления  государственной  услуги,

прилагаются.

Перечень документов	Дата	Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса)
1.
2.
3.
4.
5.

Регистрационный номер запроса ___________________________________________

     Мне разъяснено,  что  денежная  выплата  назначается  в   течение 10

рабочих дней со дня представления в  филиал  Государственного  бюджетного

учреждения  города  Москвы  "Многофункциональные  центры   предоставления

государственных  услуг  города  Москвы"   -     многофункциональный центр

предоставления государственных услуг района города Москвы (далее  -  МФЦ)

всех документов.

     Я  бессрочно  (до  моего  особого  распоряжения)     согласна(ен) на

обработку своих персональных данных; на  запрос  данных,   содержащихся в

системе   обязательного   (персонифицированного)    учета    в    системе

обязательного пенсионного страхования; на проведение  отделом  социальной

защиты населения управления социальной защиты населения административного

округа города Москвы (далее - ОСЗН района УСЗН АО города Москвы) проверки

в рамках  межведомственного  взаимодействия  указанных  мною   сведений о

составе семьи, месте ее проживания и  доходах  каждого  члена   семьи, на

запрос сведений об  имуществе  каждого  члена  семьи,  включая   данные о

состоянии счетов (вкладов) и движения по ним в кредитных организациях  на

территории Российской Федерации и за ее пределами.

     Об  увеличении  дохода,  дающего  право  на  получение   ежемесячной

выплаты, обязуюсь сообщить в срок не позднее 30 календарных дней  со  дня

наступления указанного  обстоятельства  в  ОСЗН  района  УСЗН  АО  города

Москвы.

     Обязуюсь сообщить в ОСЗН района  УСЗН  АО  города  Москвы   обо всех

изменениях в семье,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной  выплаты

(помещение детей на полное государственное  обеспечение,  перемена  места

жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю,  усыновление

(удочерение)  ребенка,  установление  отцовства  в   отношении   ребенка,

вступление в брак, лишение родительских прав, ограничение в  родительских

правах,  получение  пенсии,  утрата  основания,   по     которому причина

отсутствия  доходов  от  трудовой  деятельности  и   иных   установленных

федеральным законодательством видов деятельности признана уважительной, и

иных причинах, влияющих на право и размер денежной выплаты), о  получении

ежемесячной выплаты другим родителем, о  получении  денежных   средств на

содержание ребенка,  находящегося  под  опекой,  в  срок  не   позднее 30

календарных дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.

     ОСЗН района УСЗН АО города Москвы  вправе  при  наличии  необходимой

информации пересмотреть право на ежемесячную  выплату,  известив   меня о

принятом решении.

     О положительном  результате  предоставления  государственной  услуги

прошу  сообщить  мне  через  МФЦ,  по  телефону  (по  почтовому  адресу),

указанному в запросе (нужное подчеркнуть)

___________________________________

        (подпись заявителя)

     Решение об отказе  в  предоставлении  государственной  услуги  прошу

(нужное подчеркнуть):

     - вручить лично через МФЦ;

     - направить почтовым отправлением.

Дата "__" __________ 20__ г.   Подпись заявителя ________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

          (наименование ОСЗН района УСЗН АО города Москвы, МФЦ)

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель является законным представителем): их обработку  (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение персональных  данных), в том

числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации  об этапе

предоставления   государственной  услуги,  о  результате   предоставления

государственной услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также на  их  использование  органами  государственной

власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том  числе  в

целях улучшения их деятельности.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации  о  предоставлении   государственной   услуги,     а   также о

деятельности   органов   государственной   власти   города    Москвы    и

подведомственных  им  организаций.  Указанная   информация     может быть

предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем  рассылки

по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений,

рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

___________________ _____________________________________________________

     (телефон)                    (адрес электронной почты)

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.