Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления на территории городского

округа - город Тамбов муниципальной услуги

"Предварительное согласование

предоставления земельного участка"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

     Орган    предоставления    услуги:    администрация  города  Тамбова

Тамбовской области

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

                     (наименование объекта, кадастровый номер)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче: "___" _________ 20___ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

     ____________________________________________________________________

                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

     "___" _________ 20___ г.

     Документы принял:

     ____________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

     "___" _________ 20___ г.