Приложение. Представление на присвоение звания "Почетный гражданин города Воронежа"

Приложение
к Положению
о порядке присвоения звания
"Почетный гражданин города Воронежа"

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

        НА ПРИСВОЕНИЕ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ГОРОДА ВОРОНЕЖА"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Дата и место рождения ________________________________________________

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование учебного заведения, специальность,

               дата поступления и дата окончания)

6. Ученая   степень,  ученое   звание,  дата   получения  (с  приложением

документов их подтверждающих) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Какими  государственными,   ведомственными    наградами,    наградами

органов     местного    самоуправления    и    территориальных    органов

государственной  власти  награжден(а)  и  даты награждения (с приложением

документов их подтверждающих) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Трудовая деятельность (согласно записям в трудовой книжке)

- дата (число, месяц, год) поступления и увольнения;

- наименование организации, должность;

- местонахождение организации.

10. Краткое  описание  достижений  и  заслуг   кандидата  (с  приложением

документов, их подтверждающих) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Характеристика с указанием биографических данных ____________________

_________________________________________________________________________

14. Контактная информация (мобильный телефон, адрес электронной почты) __

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

(уполномоченный представитель организации)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "___" __________ 20___ г.