Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 октября 2021 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 1 октября 2021 г. N 24

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
оказания государственной
социальной помощи
в Томской области

(с изменениями от 1 октября 2021 г.)

Форма

Руководителю ___________________________________

(наименование центра социальной

поддержки населения)

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

адрес места жительства (пребывания): ___________

телефон: ____________ __________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи

1. Прошу оказать мне государственную социальную помощь в соответствии с Законом Томской области от 2 марта 2020 года N 1-ОЗ "Об оказании государственной социальной помощи в Томской области" в виде (указать):

Социального пособия

(Далее заполняется раздел 2 настоящего заявления).

Денежной выплаты на основании социального контракта

(Далее заполняется в зависимости от направления расходования денежной выплаты).

	Для поиска работы.
	Для осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности.
	Для ведения личного подсобного хозяйства малоимущим многодетным семьям по направлению (выбрать нужный пункт):
			приобретение крупного рогатого скота, других сельскохозяйственных животных, а также птиц, пчел и (или) кормов для них;
			приобретение посадочного материала и удобрений для почвы;
			приобретение сельскохозяйственного инвентаря и техники для обработки приусадебных участков;
			строительство и (или) ремонт объектов для содержания сельскохозяйственных животных и птиц, пчел;
			приобретение имущества, используемого при ведении личного подсобного хозяйства (указать какого имущества) ___________________________
	Для ведения личного подсобного хозяйства.
	Для осуществления иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации (выбрать нужный пункт):
			приобретение товаров первой необходимости;
			приобретение товаров первой необходимости гражданами, пострадавшими от пожара (паводка);
			приобретение одежды, обуви;
			приобретение лекарственных препаратов;
			приобретение предметов медицинского назначения;
			приобретение технических средств реабилитации;
			удовлетворение текущих потребностей в лечении;
			удовлетворение текущих потребностей в профилактическом медицинском осмотре;
			стимулирование ведения здорового образа жизни;
			удовлетворение текущих потребностей в ремонте жилья;
			приобретение предметов мебели и бытовой техники длительного пользования;
			оплата услуг дополнительного образования детей;
			обеспечение потребности семьи в услугах дошкольного образования;
			обеспечение потребности семьи в услугах школьного образования.

2. Сообщаю, что общий доход моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления с ____ по ____, составляет:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	Доходы (заработная плата, пособия, компенсации), полученные по всем местам работы, в том числе в связи с увольнением (по сокращению): 1) заявителя; 2) членов семьи
2	Денежное довольствие, дополнительные выплаты и продовольственное обеспечение, полученные по месту службы, пособие по увольнению с места службы
3	Выплаты социального характера:
	1) пенсии, дополнительное материальное обеспечение пенсионеров, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами)
	2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
	3) стипендии и компенсационные выплаты по месту учебы
	4) пособие по безработице, материальная помощь, стипендия, получаемая безработными в период обучения и переобучения, и иные выплаты безработным гражданам
	5) государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком, иные компенсационные и социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями
	6) ежемесячные суммы, выплачиваемые по возмещению вреда жизни и здоровью
4	Иные виды доходов:
	1) доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юридического лица
	2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
	3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	4) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
	5) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
	6) проценты по банковским вкладам
	7) наследуемые и подаренные денежные средства
	8) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, Томской области, органами местного самоуправления, организациями

Перечисление государственной социальной помощи прошу производить через кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении N ___________________________

филиал N _______ кредитной организации ____________________________________

(наименование кредитной организации)

для перечисления выплаты.

Обязуюсь предоставлять сведения о целевом расходовании социального пособия (денежной выплаты) не позднее ______ числа каждого месяца на период действия социального контракта.

В случае нецелевого расходования государственной социальной помощи обязуюсь возвратить государственную социальную помощь в добровольном порядке.

Уведомлен, что в случае нецелевого расходования _______________________

(наименование центра социальной поддержки населения)

вправе взыскать государственную социальную помощь в судебном порядке, если полученная сумма государственной социальной помощи не возвращена мною

________________________________________________________ добровольно.

_____________	Подпись заявителя ___________________
(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу) (выбрать и указать способ доставки уведомления) ___________________

_____________	Подпись заявителя ___________________
(дата)

----------------------- Линия отреза -----------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на ________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: ___________ 20__ г.

Специалист	______ (______________________________)
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))