- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 января 2021 г. N 15н "Об утверждении типового контракта на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения и информационной карты Типового контракта на поставку лекарственных препаратов для медицинского применения"
- Приложение N 1. Типовой контракт на поставку лекарственного(-ых) препарата (-ов) для медицинского применения
- Приложение N 5. Акт приема-передачи товара по контракту (этапу)
Приложение N 5. Акт приема-передачи товара по контракту (этапу)
Приложение N 5 к Контракту
от "___"_________ 20__ г.
N _________
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ТОВАРА
ПО КОНТРАКТУ (ЭТАПУ) 205, 206, 207
от "___"_________ 20__ N _______
"Поставщик" _____________________ (полностью наименование (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) в лице , действующего на основании ________________, с одной стороны, и "Заказчик" ("Получатель") __________________ (полностью наименование Заказчика / наименование Получателя (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица)) в лице _______________, действующего на основании _____________ (устав, положение, доверенность), с другой стороны, составили настоящий Акт о следующем:
1. Поставщик поставил, а Заказчик (Получатель) принял следующий Товар в соответствии со Спецификацией (приложение N 1 к Контракту) в установленные сроки:
1.1. Наименование Товара:
1.2. Единица измерения Товара в соответствии с ЕСКЛП (ПЕ):
1.3. Количество лекарственных форм в первичной упаковке;
1.4. Количество первичных упаковок во вторичной (потребительской) упаковке;
1.5. Количество лекарственных форм во вторичной (потребительской) упаковке;
1.6. Количество поставленного товара в единицах измерения ЕСКЛП (ПЕ):
1.7. Количество поставленных вторичных (потребительских) упаковок:
1.8. Цена за вторичную (потребительскую) упаковку _______ (сумма прописью) руб. ____ коп.
1.9. В том числе:
- НДС ____ % __________ (сумма прописью) руб. ___ коп. (если облагается НДС)
- оптовая надбавка __________ (сумма прописью) руб. ___ коп. (если применяется)
1.10. Серия Товара ___________________________
1.11. ОКПД 2 _________________
1.12. Срок годности Товара: __________________________
1.13. Информация из протокола согласования цен поставки Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов 208 (если применяется)
1.13.1. Зарегистрированная предельная отпускная цена, установленная производителем лекарственного препарата, ___________ (сумма прописью) руб.____ коп.
1.13.2. Фактическая отпускная цена, установленная производителем лекарственного препарата (без НДС), руб.
1.13.3. Суммарный размер фактических оптовых надбавок, установленных организациями оптовой торговли, ___________ (сумма прописью) руб. ____ коп.
Представленные документы подтверждают соответствие Товара установленным законодательством Российской Федерации требованиям и остаточному сроку годности.
2. К настоящему Акту прилагаются следующие документы, подтверждающие поставку Товара:
2.1. Товарная накладная от "___"_________ 20__ г. N ____
2.2. Счет-фактура от "___"_________ 20__ г. N ____
2.3. Копия (ии) регистрационного (ых) удостоверения (ий) лекарственного (ых) препарата (ов) от "___"_________ 20__ г. N ____
2.4. Протокол согласования цен поставки Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, составленный по форме в соответствии с законодательством Российской Федерации 209 (при поставке Товара, включенного в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов).
2.5. Инструкция (ии) по медицинскому применению Товара на русском языке.
2.6. Копия Спецификации (Приложение N 1 к Контракту).
2.7. Копия Технических характеристик (Приложение N 2 к Контракту).
|
От Поставщика _______________________ |
От Заказчика (Получателя): _______________________ |
|
М.П. (при наличии) "___"_________ 20__ г. |
М.П. "___"_________ 20__ г. |
Открыть документ в системе ГАРАНТ