Приложение 2. Заявление о согласии войти в состав Общественного Совета МО МР "Койгородский" и на обработку персональных данных

Утверждено
постановлением администрации
МР "Койгородский"
"22" марта 2021 г. N 30/03
(приложение 2)

                                             Главе МО МР "Койгородский" -

                                               руководителю администрации

                                                        МР "Койгородский"

                                          _______________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

Заявление
о согласии войти в состав Общественного Совета МО МР "Койгородский" и на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________, __________ г.р.,

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата

                            выдачи, кем выдан)

в случае моего избрания согласен(-на) войти в состав Общественного Совета МО МР "Койгородский", а также даю согласие администрации МР "Койгородский" на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, гражданство, сведения об образовании, ученой степени, ученом звании, наградах и поощрениях, профессия, сведения о трудовой и общественной деятельности, номера телефонов, адреса электронной почты) в целях участия в отборе кандидатов в члены Общественного Совета МО МР "Койгородский". Даю согласие администрации МР "Койгородский" на использование моего изображения, моих высказываний, устных и письменных заявлений, как члена Общественного Совета МО МР "Койгородский" в целях использования при цитировании в средствах массовой информации и сети Интернет при освещении вопросов деятельности Общественного Совета МО МР "Койгородский".

Я даю согласие на то, что доступ к моим персональным данным будет предоставлен рабочей группе по конкурсному отбору кандидатов в Общественный Совет МО МР "Койгородский", в который мной изъявлено желание войти.

Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном Совете МО МР "Койгородский" или до его отзыва в письменной форме.

Цели и задачи Общественного Совета МО МР "Койгородский" одобряю и поддерживаю.

С Положением об Общественном Совете МО МР "Койгородский" ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

     Дата ___________   _____________       _____________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

Анкета
кандидата в члены Общественного Совета МО МР "Койгородский"

1. _________________________________________________ (фамилия) ___________________________________________________ (имя) ___________________________________________________ (отчество)		Место для фотографии

2. ________________ г.р. ________________________________________________

    (дата рождения)                    (место рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес для связи с индексом)

_________________________________________________________________________

                (номер телефона, адрес электронной почты)

4. ______________________________________________________________________

                               (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                        дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 3 года

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (награды, поощрения, а также дополнительная информация, которую

        кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)

11. Подтверждаю достоверность предоставленных сведений и даю согласие на их проверку

"____" _________ 20___ г.		__________________ / _____________ /
(дата заполнения)		(подпись)	(расшифровка)

Приложение
к Анкете

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. кандидата в Общественный Совет МО МР "Койгородский")

Какими Вы видите приоритеты деятельности Общественного Совета и свою роль в их реализации?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20___ г.		__________________/ _____________/
(дата заполнения)		(подпись)	(расшифровка)

Сведения
о деятельности некоммерческой организации, выдвигающей кандидата в члены Общественного Совета МО МР "Койгородский"

1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование
3.	Дата и место регистрации
4.	Юридический и фактический адрес
5.	Телефон, адрес электронной почты
6.	Организационно-правовая форма
7.	Учредители (Ф.И.О.)
8.	Перечень структурных обособленных подразделений
9.	Количество членов, участников, волонтеров
10.	Основные направления деятельности организации

Руководитель некоммерческой организации

(дата, подпись, печать)