Приложение N 2. Бланк предложения о прекращении публичного сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации города Ишима Тюменской области от 18 октября 2021 г. N 751

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 18 октября 2021 г.)

Бланк предложения для граждан ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа, удостоверяющего личность						Серия			Номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	дата и место рождения <1>
5.	Почтовый адрес
6.	Телефон для связи
7.	Адрес электронной почты
8.	Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <2>
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земельного участка части земельного участка)
10.	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут
11.	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <3>
12.	Адрес (местоположение) <4>
13.	Обоснование прекращения публичного сервитута
14.	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:
					в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <5>:
15.	Примечание <1>
16.	Подпись							Дата
	__________ (Подпись)			___________________________ (Инициалы, фамилия)					"__" _____ ____ г.
-------------------------------- <1>, Заполняется по желанию заинтересованного лица. <2> Заполняется в случае, если заинтересованным лицом является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заинтересованного лица). <3> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка. <4> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут. <5> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица
Представитель
			(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
			(номер и дата выдачи доверенности)

Бланк предложения для юридических лиц ПРЕДЛОЖЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПУБЛИЧНОГО СЕРВИТУТА СВЕДЕНИЯ О ЗАИНТЕРЕСОВАННОМ ЛИЦЕ
1	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2	Место нахождения
3	Почтовый адрес
4	Телефон для связи
5	Адрес электронной почты
6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Прошу прекратить публичный сервитут
7	Кадастровый номер земельного участка, в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут
8	Учетный номер части земельного участка, в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>
9	Адрес (местоположение) <2>
1	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута
1	Способ предоставления результатов рассмотрения предложения:
		в виде бумажного документа, который заинтересованное лицо получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
		в виде бумажного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется заинтересованному лицу посредством электронной почты <3>:
1	Примечание <4>
1	Подпись					Дата
	________________/ (Подпись)			________________________________ (Инициалы, фамилия)		"__" ___ ____ г.
-------------------------------- <1> Указывается в случае, если публичный сервитут предлагается прекратить в отношении части земельного участка. <2> Указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который установлен публичный сервитут. <3> Результат рассмотрения предложения предоставляется в случае представления предложения в форме электронного документа. <4> Заполняется по желанию заинтересованного лица. Заполняется при подписании предложения представителем заинтересованного лица
Представитель
			(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
			(номер и дата выдачи доверенности)