Приложение. Бланк заявления об обследовании земельного участка

Приложение
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

                          Форма заявления <1>

                  об обследовании земельного участка

/-----------------------------------------------------------------------\

|                               |В департамент имущественных отношений  |

|                               |и земельных ресурсов Администрации     |

|                               |города Ишим                            |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Сведения о заявителе:                                                  |

|   фамилия, имя  и  (при  наличии) отчество гражданина):               |

| ____________________________________________________________________; |

|   адрес места жительства (временного пребывания) гражданина):         |

| _____________________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|   реквизиты документа, удостоверяющего  личность  заявителя:          |

|______________________________________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|контактная информация: номер телефона _______________________________, |

|адрес электронной почты  ___________________________________, почтовый |

|адрес для связи с заявителем _________________________________________ |

|_____________________________________________________________________; |

| Прошу обследовать земельный участок  и  подготовить  акт  обследования|

|земельного участка, затопляемого паводковыми и (или) грунтовыми водами,|

| в целях освобождения от налогообложения.                              |

| Земельный участок принадлежит на основании _________________________  |

|_____________________________________________________________________  |

|    (указываются реквизиты правоустанавливающих (правоподтверждающих)  |

|                    документов на земельный участок)                   |

|на праве ____________________________________________________________  |

|    (указывается вид права, на котором принадлежит земельный участок)  |

|расположен по адресу: _______________________________________________  |

|            (указывается адресное описание, кадастровый номер          |

|___________________________________________________________________    |

|                    земельного участка (при наличии))                  |

|/----------------------------------------------------------------------|

||выбранный способ направления уведомления о| Электронной  |  Почтовым  |

||получении документов отметить знаком "X"  |   почтой     |отправлением|

||------------------------------------------+--------------+------------|

||Способ направления уведомления о получении|     /-\      |    /-\     |

||заявления и (или) уведомления об отказе в |     \-/      |    \-/     |

||приеме заявления                          |              |            |

|\----------------------------------------------------------------------|

|/---------------------------------------------------------------------\|

||выбранный способ получения|     в виде бумажного |в виде электронного||

||результата отметить знаком|        документа     |     документа     ||

||"X"                       |                      |                   ||

||                          |----------------------+-------------------||

||                          |   При   |  Почтовым  |    Посредством    ||

||                          | личном  |отправлением| электронной почты ||

||                          |обращении|            |                   ||

||--------------------------+---------+------------+-------------------||

||Способ получения          |   /-\   |     /-\    |       /-\         ||

||результата                |   \-/   |     \-/    |       \-/         ||

|\---------------------------------------------------------------------/|

|Представитель заявителя ______________________________________________ |

|            (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,|

|______________________________________________________________________ |

|    подтверждающего полномочия представителя действовать от имени      |

|                             заявителя)                                |

|"___" ___________ 20___         _____________________________________  |

|                                 (подпись заявителя или доверено       |

\-----------------------------------------------------------------------/