Приложение. Заявление о назначении компенсации

Приложение

                            В отделение N ГКУ "Республиканский центр

                            материальной помощи (компенсационных выплат)"

                            в муниципальном районе (городском округе)

                              Заявление N

                         от __________ 20__ г.

      Я, ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и (или) номер	Кем выдан	Дата выдачи

 проживающая(-ий) по адресу:

     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона, адреса

                            электронной почты)

 действующая(-ий) на основании:

 (реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять

  интересы получателя государственной услуги, при обращении доверенного

                    лица или законного представителя)

 Снилс (получателя)

 Прошу назначить _______________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги полностью)

 проживающей(-му) по адресу:

    (почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства получателя

        (реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя

                         государственной услуги)

 компенсационную   выплату   гражданам,   имеющим    детей,    посещающих

 образовательные  организации,  реализующие   образовательную   программу

 дошкольного образования

      Представляю следующие документы (справки):

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

Состав семьи получателя выплаты:

N	Ф.И.О. (дата рождения)	Родственные отношения	Реквизиты паспорта (свидетельства о рождении детей)
1
2
3
4

      Подтверждаю, что указанные в заявлении дети (ребенок) не  находятся

 на полном государственном обеспечении, а также в отношении их (его)

        (фамилия, имя, отчество получателя государственной услуги)

 не лишен(-а) родительских прав, не ограничен(-а) в родительских правах

                                 (подпись, расшифровка подписи заявителя)

       (при установлении опеки над ребенком указать наименование и

               местонахождение органа, установившего опеку)

 Ребенок (дети) старше шестнадцати лет обучаются:

 (фамилия, имя, отчество ребенка)                  (наименование

                                         общеобразовательной организации)

 (фамилия, имя, отчество ребенка)                  (наименование

                                         общеобразовательной организации)

 Назначенные выплаты перечислять:

 реквизиты счета ________________________________________________________

    (указываются реквизиты лицевого счета, открытого в банке или ином

      кредитном учреждении в установленном законодательством порядке

   получателем государственной услуги либо его законным представителем)

 реквизиты почтового отделения __________________________________________

  (указываются реквизиты почтового отделения получателя государственной

                 услуги либо его законного представителя)

      Несу ответственность за достоверность предоставленных  сведений,  а

 также подлинность документов, в которых они содержатся _________________

                                                      (подпись заявителя)

      Согласен(-на) на получение информации, в том числе о предоставлении

 (об отказе в предоставлении) государственной услуги:

 в письменной форме по почтовому адресу

 смс-сообщением на телефон ________________________

                               (номер телефона)

 в форме электронного документа по адресу электронной почты

                                                (адрес электронной почты)

 через личный кабинет в государственной информационной системе Республики

 Татарстан  "Портал  государственных  и  муниципальных  услуг  Республики

 Татарстан"                           ___________________

                                      (подпись заявителя)

      Согласен(-на)  на  назначение  компенсационной  выплаты  гражданам,

 имеющим  детей,  посещающих  образовательные  организации,   реализующие

 образовательную  программу  дошкольного  образования,  в  том   числе на

 автоматическое назначение на новый срок, на основании сведений  о  сумме

 выплат и иных вознаграждений, начисленных  в  мою  пользу  работодателем

 (страхователем), имеющихся в Пенсионном Фонде  Российской  Федерации  за

 последние 6 месяцев из 12 месяцев, предшествующих  месяцу  обращения  за

 назначением мер социальной поддержки.

                                                 (подпись заявителя)

 Заявление и документы приняты __________________________________________

                          (дата подпись, расшифровка подписи специалиста)

                               Линия отрыва

                           Расписка-уведомление

 Регистрационный N заявителя ___

 Количество документов __ ед. на __ листах

 Документы принял _______________________________________________________

                  (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)  (дата)