Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры, Территориального фонда обязательного медицинского страхования ХМАО - Югры от 23 декабря 2014 г. N 649/1349 "О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи"
- Приложение. Порядок информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи, оказанной им в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
- Приложение 2. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования
Приложение 2. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования
Приложение 2
к Порядку информирования застрахованных лиц
о стоимости медицинской помощи, оказанной им
в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
СПРАВКА
о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования
_________________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения, выдавшего справку)
от _______________ 20 __ г.
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________
в период с ____ ________________ 20 __ г. по ___ ________________ 20 __ г.
оказаны медицинские услуги:
|
код медицинской услуги |
наименование медицинской услуги |
стоимость (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Внимание! Справка носит информационный характер и содержит ориентировочную стоимость медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Оказанные медицинские услуги, указанные в Справке, оплате из личных средств застрахованных лиц не подлежат. Справка также не может служить основанием для определения размера возмещения ущерба, предъявления в судебные, налоговые и иные органы. Размер фактической оплаты за оказание медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования конкретному застрахованному лицу определяется на основании счета за оказанную медицинскую помощь, оплаченного страховой медицинской организацией, в которой застрахован гражданин.