Приложение 10. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено. - Приказ Департамента надзорной и контрольной деятельности Орловской области от 30 ноября 2021 г. N 2527

См. предыдущую редакцию

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления Департаментом надзорной
и контрольной деятельности Орловской
области государственной услуги по
предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в собственности
Орловской области,в пользование на
основании договора водопользования

(с изменениями от 30 ноября 2021 г.)

Форма

                             Заявление

       о предоставлении акватории водного объекта в пользование

                                   ______________________________________

                                    Федеральное агентство водных ресурсов

                                        или его территориальный орган,

                                     уполномоченный орган исполнительной

                                    власти субъекта Российской Федерации,

                                        орган местного самоуправления

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     ____________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф. И. О.

        заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

     ИНН ___________________ КПП _________________ ОГРН _________________

     ОКПО __________________ ОКОПФ ________________ ОКФС ________________

     ОКВЭД _________________ОКОНХ ________________ ОКАТО _______________,

     действующего на основании:

     /-\

     \-/ устава

     /-\

     \-/ положения

     /-\

     \-/ иное (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                              индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

_____________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

  (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. ______________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

     Адрес места жительства (места нахождения юридического лица) ________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф. И. О. полностью)

дата рождения _______________

паспорт серии ______ N ______ код подразделения ________________________,

_________________________________________________________________________

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. _____________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                              (полностью место проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

     /-\

     \-/ без доверенности _______________________________________________

                         (указывается лицом, имеющим право действовать от

                          имени юридического лица без доверенности в силу

                               закона или учредительных документов)

     /-\

     \-/ доверенности, удостоверенной ___________________________________

                                          (Ф. И. О. нотариуса, округ)

"___" ____________ г., N в реестре ______________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

     Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

     Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Размеры и  площадь