Приложение 2

Приложение N 3
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 02.02.2021 г. N 147 (в редакции
приказа Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 10.03.21 N 338)

                                  Заявка

               участника Всероссийского конкурса "Мастер года"

                  среди мастеров производственного обучения

                         образовательных организаций

               _______________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

1. Дата рождения ________________________________________________

2. Место работы _________________________________________________

3. Образование (когда и какое учебное заведение окончил,

квалификация по диплому)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Занимаемая должность _________________________________________

5. Квалификационная категория (с указанием даты и номера приказа

о присвоении квалификационной категории) ________________________

6. Педагогический стаж работы:

общий ___________________________________________________________

в системе профессионального образования _________________________

в данном образовательном учреждении _____________________________

7. Почетные звания и награждения (с указанием N приказа и даты)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ____________________

_________________________________________________________________

9. ИНН __________________________________________________________

10. Страховое свидетельство обязательного пенсионного

страхования _____________________________________________________

11. Личная электронная почта ____________________________________

12. Сотовый телефон _____________________________________________

Подпись участника ___________ (Ф.И.О.) __________________________

Директор организации __________ (Ф.И.О.) ________________________

М.П.