Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемы привязных аэростатов над населенными пунктами, а также посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с
максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъемы привязных
аэростатов над населенными пунктами,
а также посадку (взлет) на расположенные
в границах населенных пунктов площадки,
сведения о которых не опубликованы в
документах аэронавигационной информации"

         Образец заполнения рекомендуемой формы заявления:

                                Главе Надымского района

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                Сведения о заявителе:

                                для юридических лиц

                                ООО Буревестник"

                                _________________________________________

                                     (полное наименование с указанием

                                организационно-правовой формы, ОГРН, ИНН)

                                г. Надым, ул. Заводская, д. 8, оф. 254

                                _________________________________________

                                             (место нахождения)

                                Иванов И.И.

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя или иного

                                          уполномоченного лица)

                                для физических лиц

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О., СНИЛС; для индивидуального

                                       предпринимателя - ОГРНИП)

                                _________________________________________

                                            (место жительства)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                паспорт                   (вид документа)

                                74 16    754216            (серия, номер)

                                25.11.2017 ОФМС по ЯНАО

                                в Надымском районе     (кем, когда выдан)

                                Контактная информация:

                                номер телефона: +79028572465

                                адрес электронной почты: buryanao@mail.ru

                              Заявление

       о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

      парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных

    судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением

         полетов беспилотных воздушных судов с максимальной

          взлетной массой менее 0,25 кг), подъемы привязных

         аэростатов над населенными пунктами, а также посадку

       (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов

           площадки, сведения о которых не опубликованы в

               документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на выполнение ______парашютных прыжков______

                                                (виды деятельности)

______________21.02.2020 с 10:00 до 14:00 (всего 4 часа)_________________

_______________г. Надым озеро Янтарное на высоте 1000 м__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   дата, время, место (адрес) начала и окончания, высота и длительность

                        проведения мероприятия

___________________многоцелевой самолет АН-2 RA-24512____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       вид, тип (наименование) воздушного судна, его принадлежность,

      государственный и регистрационный опознавательные знаки, серийный

                      (идентификационный) номер

________________________________________________________________________.

     Информация  о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного

экземпляра)  воздушных  судов,  использование  которых предусматривается:

____________100 Дб____________.

     Количество установленных двигателей на воздушном судне:______1_____.

     Воздушное    судно ____АН-2 RA-24512______ имеет    свидетельство  о

государственной регистрации и действующий сертификат летной годности.

     Сведения    о    номерном  учете  воздушного  судна  (для  привязных

аэростатов):

________________________________________________________________________.

______Летный экипаж: Иванов И.И. - 1 пилот, Петров П.П. - 2 пилот________

                            (Ф.И.О., должности)

имеет действующие  свидетельства  авиационного  персонала,  подготовлен и

имеет  допуск к выполнению полетов над населенными пунктами в зоне Единой

системы организации воздушного движения.

     Свидетельство  о  государственной  регистрации  воздушного  судна (в

случае  если  эксплуатант  воздушного  судна не может эксплуатировать его

без соответствующего сертификата (свидетельства):

_________N 0225 выдано "07" декабря 2008 г.__________

________________Федеральным агентством воздушного транспорта_____________

                              (кем выдано)

Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N 481 выдан "05" апреля 2009 г.

________________Федеральным агентством воздушного транспорта_____________

                               (кем выдан)

Сертификат летной годности воздушного судна:

N NCJY/CJAN/04 выдан "16" мая 2009 г.

_________________________IRISH AVIATION AUNHORITY________________________

                               (кем выдан)

Свидетельство пилота (летчика, внешнего пилота, пилота аэростата):

N 249061 выдано "30" сентября 2008 г.

____АО "Аэрофлот - Российские международные авиалинии", Иванову И.И._____

                      (кем выдано, кому выдано)

Аэродром вылета и маршруты полетов: ________________Сургут_______________

     Результат предоставления разрешения прошу (V - указать нужное):

/---\

| V |- вручить лично

|---|

|   |- направить по месту фактического проживания

|---|

|   |- направить на адрес юридического лица

\---/

     Решение  об  отказе  в  предоставлении разрешения прошу (V - указать

нужное):

/---\

| V |- вручить лично

|---|

|   |- направить по месту фактического проживания

|---|

|   |- направить на адрес юридического лица

\---/

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(документы,    необходимые    для  предоставления  муниципальной  услуги,

указанные    в    пунктах    9.6    и  9.7  Административного  регламента

предоставления  муниципальной  услуги  "Выдача  разрешения  на выполнение

авиационных    работ,    парашютных   прыжков,  демонстрационных  полетов

воздушных  судов,  полетов  беспилотных  воздушных  судов (за исключением

полетов  беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее

0,25 кг),  подъемы привязных аэростатов над населенными пунктами, а также

посадку  (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки,

сведения   о  которых  не  опубликованы  в  документах  аэронавигационной

информации")

___20.09.2019____   ____Иванов____   ___________Иванов И.И.______________

     (дата)            (подпись)              (фамилия, инициалы)

Заявление принято:

_____________   _________________________________________________________

  (подпись)          (расшифровка подписи, Ф.И.О. должностного лица,

                          уполномоченного на прием заявления)