Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемы привязных аэростатов над населенными пунктами, а также посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
выполнение авиационных работ,
парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с
максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъемы привязных
аэростатов над населенными пунктами,
а также посадку (взлет) на расположенные
в границах населенных пунктов площадки,
сведения о которых не опубликованы в
документах аэронавигационной информации"

                     Рекомендуемая форма заявления

                                Главе Надымского района

                                _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                Сведения о заявителе:

                                для юридических лиц

                                _________________________________________

                                     (полное наименование с указанием

                                организационно-правовой формы, ОГРН, ИНН)

                                _________________________________________

                                           (место нахождения)

                                _________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя или иного

                                         уполномоченного лица)

                                для физических лиц

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О., СНИЛС; для индивидуального

                                         предпринимателя - ОГРНИП)

                                _________________________________________

                                            (место жительства)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                __________________________(вид документа)

                                __________________________ (серия, номер)

                                __________________________

                                _______________________(кем, когда выдан)

                                Контактная информация:

                                номер телефона: _________________________

                                адрес электронной почты: ________________

                              Заявление

      о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ,

     парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных

         судов, полетов беспилотных воздушных судов (за

        исключением полетов беспилотных воздушных судов с

       максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемы

      привязных аэростатов над населенными пунктами, а также

      посадку (взлет) на расположенные в границах населенных

      пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в

             документах аэронавигационной информации

     Прошу выдать разрешение на выполнение ______________________________

                                                (виды деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   дата, время, место (адрес) начала и окончания, высота и длительность

                          проведения мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         вид, тип (наименование) воздушного судна, его принадлежность,

_________________________________________________________________________

     государственный и регистрационный опознавательные знаки, серийный

_________________________________________________________________________

                         (идентификационный) номер

________________________________________________________________________.

     Информация  о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного

экземпляра) воздушных судов, использование которых предусматривается:

________________________________________________________________________.

     Количество установленных двигателей на воздушном судне: ___________.

     Воздушное    судно    _________________    имеет    свидетельство  о

государственной регистрации и действующий сертификат летной годности.

     Сведения    о    номерном  учете  воздушного  судна  (для  привязных

аэростатов):

________________________________________________________________________.

     Летный экипаж: _____________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должности)

имеет действующие  свидетельства  авиационного  персонала,  подготовлен и

имеет  допуск к выполнению полетов над населенными пунктами в зоне Единой

системы организации воздушного движения.

     Свидетельство  о  государственной  регистрации  воздушного  судна (в

случае  если  эксплуатант  воздушного  судна не может эксплуатировать его

без соответствующего сертификата (свидетельства):

N ____________ выдано "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N ____________ выдан "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

Сертификат летной годности воздушного судна:

N ____________ выдан "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

Свидетельство пилота (летчика, внешнего пилота, пилота аэростата):

N ____________ выдано "___" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                        (кем выдано, кому выдано)

     Аэродром вылета и маршруты полетов: _______________________________.

     Результат предоставления разрешения прошу (V - указать нужное):

/---\

|   |- вручить лично

|---|

| V |- направить по месту фактического проживания

|---|

|   |- направить на адрес юридического лица

\---/

     Решение  об  отказе  в  предоставлении разрешения прошу (V - указать

нужное):

/---\

|   |- вручить лично

|---|

| V |- направить по месту фактического проживания

|---|

|   |- направить на адрес юридического лица

\---/

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(документы,    необходимые    для  предоставления  муниципальной  услуги,

указанные    в    пунктах    9.6    и  9.7  Административного  регламента

предоставления  муниципальной  услуги  "Выдача  разрешения  на выполнение

авиационных    работ,    парашютных   прыжков,  демонстрационных  полетов

воздушных  судов,  полетов  беспилотных  воздушных  судов (за исключением

полетов  беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее

0,25 кг),  подъемы привязных аэростатов над населенными пунктами, а также

посадку  (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки,

сведения   о  которых  не  опубликованы  в  документах  аэронавигационной

информации")

_______________   _______________________   _____________________________

     (дата)               (подпись)               (фамилия, инициалы)

Заявление принято:

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи, Ф.И.О. должностного лица,

                             уполномоченного на прием заявления)