Приложение. Форма заявления о предоставлении жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение
к административному регламенту
Администрации Надымского
района по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО

               СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

                                   Главе

                                   Надымского района (руководителю

                                   территориального органа Администрации)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                           (последнее - при наличии),

                                   почтовый адрес:

                                   ______________________________________

                                   адрес электронной почты

                                   ______________________________________

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон:

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении мне и членам моей

семьи: __________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения _______________________________________________________.

                    (указать вид специализированного жилого помещения)

     С    порядком    и    условиями    предоставления   жилых  помещений

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а).

     Подтверждаю,    что    в    момент    подачи  заявления  отсутствуют

обстоятельства,  являющиеся  основанием  для  отказа в предоставлении мне

специализированного  жилого  помещения,  а также обязуюсь незамедлительно

представлять    сведения,    влияющие  на  мое  право  на  предоставление

специализированного  жилого помещения либо пользование специализированным

жилым помещением.

     Иные данные: _______________________________________________________

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/  через МФЦ;

/-\

\-/  по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении.