Приложение N 2. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

            Форма разрешения на осуществление земляных работ

                          Разрешение N _______

                    на осуществление земляных работ

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

Заказчик ________________________________________________________________

                        (наименование, адрес организации)

Организация, выполняющая земляные работы (производитель работ)

_________________________________________________________________________

                    (наименование, адрес организации)

Ответственное лицо за производство работ ________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, ФИО, N приказа)

Телефон ответственного лица за производство работ _______________________

Виды и объемы выполняемых работ__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласование    проведения    земляных    работ   с  собственниками,

арендаторами,  балансодержателями и иными законными владельцами земельных

участков, сооружений, инженерных сетей и коммуникаций

N п/п	Наименование организации	Должность	Подпись ответственного лица
1
2
3
4
5
6

Особые условия выполнения работ:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  проведения земляных работ ознакомлен. Обязательства по

исполнению  сроков  производства работ, установленных условий, требований

проектной,  технической  и  иной действующей нормативной документации при

выполнении работ гарантирую.

__________________________ ________________ _____________________________

   (производитель работ)    (подпись, дата)      (расшифровка подписи)

Проведение работ разрешено с "___" _____________ по "___" _____________

_________________________________ __________________ ____________________

     (указать уполномоченное      МП (подпись, дата)       (Ф.И.О.)

         должностное лицо)

Производство работ продлено с "___" _____________ по "___" _____________

_________________________________ __________________ ____________________

     (указать уполномоченное      МП (подпись, дата)       (Ф.И.О.)

         должностное лицо)

Производство работ продлено с "___" _____________ по "___" _____________

_________________________________ __________________ ____________________

     (указать уполномоченное      МП (подпись, дата)       (Ф.И.О.)

         должностное лицо)

Разрешение закрыто ____________________ _____________________

        МП            (подпись, дата)         (Ф.И.О.)