Приложение N 3. Форма акта о завершении земляных работ

Приложение N 3
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                 Форма акта о завершении земляных работ

                                   Акт

                       о завершении земляных работ

_________________________________________________________________________

             (организация, предприятие, производитель работ)

адрес:___________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на проведение земляных работ от "___" ________ N _____________

Комиссия в составе:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заказчика работ ___________________________________________

                                          (Ф.И.О., должность)

Представитель производителя работ _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

произвели освидетельствование  территории,   на   которой   производились

земляные работы на "___" ______________ 20 __ года, и составили настоящий

акт о состоянии выполненных земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются виды, объемы выполненных работ, замечания по состоянию

            выполненных работ и требования по их устранению)

Представитель заказчика работ ___________________________________________

                                        (подпись, дата, печать)

Представитель производителя работ _______________________________________

                                           (подпись, дата, печать)