Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа
кому:______________________________________
(уполномоченный на выдачу разрешения
орган)
кого:______________________________________
(для физического лица - Ф.И.О.,
паспортные данные)
___________________________________________
почтовый адрес, телефон, факс, адрес
электронной почты; для юридического лица
___________________________________________
наименование организации, ИНН, юридический
и почтовый адреса, Ф.И.О.
___________________________________________
руководителя, телефон, факс, адрес
электронной почты, интернет-сайт
Форма Заявление на осуществление земляных работ
заявление
Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:
Заказчик работ __________________________________________________________
(наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)
для _____________________________________________________________________
(виды выполняемых работ)
_________________________________________________________________________
Работы будут выполнены в срок с ___ ______20 ___г. по ___ ______20___г.
Ответственным за производство работ является ____________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)
Одновременно ставлю Вас в известность, что:______________________________
Производитель работ _____________________________________________________
(наименование организации)
имеет свидетельство о допуске к работам по строительству,
реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства,
которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального
строительства ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на
безопасность объектов капитального строительства)
2. Работы по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту
строительства (реконструкции) осуществляются на основании разрешения на
строительство:
N ____________________________________________ от _______________________
(указывается в случае, когда разрешение оформляется на выполнение работ
по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту строительства
(реконструкции)
При этом прилагаю следующие документы:___________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (в нужном окне
поставить V):
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе |
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ |
|
направить в личный кабинет на Едином портале в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи |
|
направить по почте в форме документа на бумажном носителе |
___________________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___ _________ 20__ г.
МП (при наличии печати);
___________________________ _______________ _______________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
____ ___________20 __ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.