Приложение N 1. Форма заявления на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Порядку
предоставления разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              кому:______________________________________

                                    (уполномоченный на выдачу разрешения

                                                   орган)

                              кого:______________________________________

                                       (для физического лица - Ф.И.О.,

                                               паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                       и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                                    электронной почты, интернет-сайт

             Форма Заявление на осуществление земляных работ

                                заявление

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на  объекте:

Заказчик работ __________________________________________________________

     (наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

для _____________________________________________________________________

                         (виды выполняемых работ)

_________________________________________________________________________

Работы будут выполнены в срок с ___ ______20 ___г. по ___ ______20___г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:______________________________

Производитель работ _____________________________________________________

                                   (наименование организации)

имеет    свидетельство    о   допуске   к   работам   по   строительству,

реконструкции,  капитальному ремонту объектов капитального строительства,

которые    оказывают    влияние  на  безопасность  объектов  капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на

               безопасность объектов капитального строительства)

2. Работы  по  прокладке  внеплощадочных  инженерных  сетей  по   объекту

строительства (реконструкции) осуществляются на основании  разрешения  на

строительство:

N ____________________________________________ от _______________________

 (указывается в случае, когда разрешение оформляется на выполнение работ

  по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту строительства

                             (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:___________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет на Едином портале в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

___________________________    _______________    _______________________

        (должность)               (подпись)         (фамилия и инициалы)

___ _________ 20__ г.

МП (при наличии печати);

___________________________    _______________    _______________________

        (должность)               (подпись)         (фамилия и инициалы)

                     М.П.

____ ___________20 __ г.