Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 24.03.2021 N 153

Приложение 1
к Административному регламенту

В ___________________________________ _____________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка) от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ______________________________________, (адрес фактического проживания) ______________________________________, (адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон) ______________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия _________ N _____________________, выдан _________________________________

Заявление
о выплате компенсации расходов за самостоятельно приобретенную путевку в организации отдыха детей и их оздоровления, проводящие санаторные смены, расположенные на территории Российской Федерации

Прошу выплатить компенсацию расходов за самостоятельно приобретенную путевку для сына (дочери)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации, категория ребенка)

В _________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, проводящей санаторные смены, ее местонахождение)

Стоимость путевки: __________________________________________ рублей.

Период оздоровления: с ______________ по ____________________ 20___ г.

С порядком предоставления родителям или иным законным представителям компенсации расходов на оплату полной или частичной стоимости путевки детям в организации отдыха детей и их оздоровления, проводящие санаторные смены, ознакомлен(а), о сроках подачи документов, а также об основаниях отказа в предоставлении компенсации проинформирован(а).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанного в настоящем заявлении, в целях предоставления ему услуг по отдыху и оздоровлению.

"___" _____________ 20___ г.

____________________ (подпись заявителя)

Приложение
к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Центре;

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС:

;

номер мобильного телефона в федеральном формате:

;

e-mail _____________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/______________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _____________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС:

(отметьте только один вариант)

___ ДА

___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
		(подпись заявителя)		(фамилия инициалы)