Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 24.03.2021 N 152

Приложение 1
к Административному регламенту

В ______________________________ ________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка) от _____________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________, (адрес фактического проживания) ________________________________, (адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон) ________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N ______________, выдан ___________________________

Заявление
о предоставлении сертификата на отдых детей в оздоровительных сменах, сменах отдыха досуга организаций отдыха детей их оздоровления, детских лагерях палаточного типа

Прошу предоставить сертификат на отдых ребенка ___________________

________________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________ года рождения, проживающего по адресу: _______

________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия __________ N ____________, выданное

________________________________________________________________.

Предполагаемый период отдыха ребенка: ___________________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)

Приложение
к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Центре.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС:

;

номер мобильного телефона в федеральном формате:

;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ____________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС:

;

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________

________________________ (подпись заявителя)

________________________ (фамилия инициалы)

В ______________________________ ________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка) от _____________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________, (адрес фактического проживания) ________________________________, (адрес регистрации по месту жительства, контактный телефон) ________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность) серия __________ N ______________, выдан ___________________________

Заявление
о предоставлении сертификата на оздоровление детей в санаторных сменах организаций отдыха детей и их оздоровления

Прошу предоставить сертификат на оздоровление ребенка _____________

________________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________ года рождения, проживающего по адресу: _________

________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия _________ N _____________, выданное

________________________________________________________________.

Предполагаемый период оздоровления ребенка: ______________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ____________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)

Приложение
к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Центре.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС:

;

номер мобильного телефона в федеральном формате:

;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _______________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС:

;

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________

________________________ (подпись заявителя)

________________________ (фамилия инициалы)