Приложение. Акт обследования помещения

Приложение

к Положению

Акт обследования помещения

N ___________

________________ (дата)

_______________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования

          населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ___________________

______________________________________________________,

          (кем назначена, наименование федерального органа

         исполнительной власти, органа исполнительной власти

           субъекта Российской Федерации, органа местного

        самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________

                    (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________

                    (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

         наименование организации и занимаемая должность

                      - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

        (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                      год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ______________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________

_______________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания ___________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения ______________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________ _______________________________________

         (подпись)                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________ _______________________________________

         (подпись)                   (ф.и.о.)

_______________ _______________________________________

         (подпись)                   (ф.и.о.)

_______________ _______________________________________

         (подпись)                   (ф.и.о.)

_______________ _______________________________________

         (подпись)                   (ф.и.о.)

Заключение об оценке соответствия помещения (многоквартирного дома) требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

N ___________

________________ (дата)

_______________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования

          населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

______________________________________________________,

          (кем назначена, наименование федерального органа

         исполнительной власти, органа исполнительной власти

           субъекта Российской Федерации, органа местного

       самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________

_______________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________

_______________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _______________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов ___________________

_______________________________________________________

                  (приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам обследования, ____________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

         (приводится заключение, взятое из акта обследования

         (в случае проведения обследования), или указывается,

          что на основании решения межведомственной комиссии

                   обследование не проводилось)

приняла заключение о _____________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

     (приводится обоснование принятого межведомственной комиссией

    заключения об оценке соответствия помещения (многоквартирного

       дома) требованиям, установленным в Положении о признании

       помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным

    для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим

                      сносу или реконструкции)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

______________________________________________________.

Председатель межведомственной комиссии

____________________ __________________________________

           (подпись)                     (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

____________________ __________________________________

           (подпись)                     (ф.и.о.)

____________________ __________________________________

           (подпись)                     (ф.и.о.)