Приложение N 2. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к Порядку и условиям выплаты ежемесячной части
субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения
затрат поставщику социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

               Реестр от_____________ N________________

            получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

    в___________________________________________________________

              (Наименование поставщика социальных услуг)

           за период с________________ по__________ 20_____года

по форме социального обслуживания __________________________________

      Форма социального обслуживания на дому: полустационарная форма

        социального обслуживания (до 4-х часов, свыше 4-х часов):

  стационарная форма социального обслуживания (временное, постоянное,

                        пятидневное проживание)

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг

Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

Дата рождения получателя социальных услуг

Адрес получателя социальных услуг

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Договор

Предоставление социальных услуг

Дата и номер акта предоставления социальных услуг

Количество оказанных социальных услуг

Стоимость указанных социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб.

Размер ежемесячной субсидии поставщику социальных услуг руб.

Размер платы за счет средств получателя социальных услуг, руб.

Сведения о социальном работнике, сиделке, предоставляющем социальные услуги на дому*

Адрес места жительства получателя социальных услуг

Адрес места пребывания получателя социальных услуг

N

Дата составления

Срок действия с "__" ___20_ по "__"__ 20__

N

Дата

Срок действия с "__" ___20_ по "__"__ 20__

Дата начала предоставления

Дата окончания предоставления

Количество дней предоставления

Место фактического предоставления социальных услуг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Итого:

Х

X

X

X

X

X

X

X

X

     ___________________

     * При заполнении реестра по форме социального обслуживания на дому в

графе   22   указываются   сведения   о   социальном   работником/сиделке.

предоставляющем социальные услуги на  дому:  ФИО.  дата  рождения,  номер

СНИЛС

Итого сумма ежемесячной субсидии: ______________(__________________) руб.

                                                  (сумма прописью)

Численность получателей социальных услуг _________ чел.

    Руководитель

___________________________________________

(Наименование поставщика социальных услуг)

__________ _________________________________

 (Подпись)      (Расшифровка подписи)

   М.П. (при наличии)