Приложение N 5. Справка-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги

Приложение N 5
к Порядку и условиям выплаты ежемесячной части
субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения
затрат поставщику социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

                            Справка-расчет

 размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера

           платы за предоставленные социальные услуги

       ________________________________________________________

                ФИО получателя социальных услуг]

     за период с "__"________ 20__ года по "__"_______ 20__ года

   Доход семьи _________________________, состоящей из ____ человек,

            (ФИО получателя социальных услуг)

в том числе:

Фамилия, имя, отчество	Год, число месяц рождения члена семьи	Степень родства	Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно"	Сумма дохода, руб.	Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход)
1	2	3	4	5	6
Совокупный доход семьи

     Совокупный доход семьи составляет: ____________(___________________

__________________________________________________________________) руб.

             (Сумма цифрами и прописью)

     С пунктом 5  постановления  Правительства  Российской   Федерации от

18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода

для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен

"__"______________ 20__ г. ____________  ___________________________

                            (Подпись)       (Расшифровка подписи)

     Иных доходов в соответствии с пунктом 5 постановления  Правительства

Российской  Федерации  от  18.10.2014  N 1075  "Об     утверждении Правил

определения среднедушевого дохода  для  предоставления  социальных  услуг

бесплатно" НЕ ИМЕЮ.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"______________ 20__ г. ____________  ___________________________

                            (Подпись)       (Расшифровка подписи)

     Предупрежден (а) об ответственности за предоставление  недостоверных

сведений

"__"______________ 20__ г. ____________  ___________________________

                            (Подпись)       (Расшифровка подписи)

     Среднедушевой доход семьи (СДС)____________________________________

                                     (ФИО получателя социальных услуг)

составил _____________________________________________________руб. /чел.

                       (Сумма цифрами и прописью)

     Расчет СДС:

     СДС = Дс:Чс:12, где:

     Дс - совокупный доход семьи за  последние  12  календарных  месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг,

согласно представленным справкам, руб.;

     Чс - число членов семьи, чел.;

     12 - количество месяцев.

     Расчет составил____________________________________________________

             (ФИО. должность специалиста, полное наименование поставщика

                                 социальных услуг)

"__"______________ 20__ г. ____________  ___________________________

                            (Подпись)       (Расшифровка подписи)

     Величина   прожиточного   минимума   по   соответствующей   основной

социально-демографической группе населения за__ квартал 20___ г._____руб.

     Размер среднедушевого дохода  для  предоставления  социальных  услуг

бесплатно составляет __(1,5; 2,0;  2,5;  3,0;  4,0) величины прожиточного

минимума.

     Форма социального обслуживания: __________________________________-

________________________________

     (Форма  социального  обслуживания  излому;  полустационарная   форма

социального обслуживания (до 4-х часов, свыше  4-х  часов);  стационарна*

форма  социального  обслуживания  (временное,   постоянное,   пятидневное

проживание)

Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N_______,

дата выдачи_________________

Размер платы за предоставленные социальные услуги(1)__________%.

     Руководитель

____________________________________________

 (Наименование поставщика социальных услуг)

_______________/___________________________

  (Подпись)       (Расшифровка подписи)

_________________________

(1) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление социальных услуг поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283"