Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной части субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 1
к Порядку и условиям выплаты ежемесячной части
субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения
затрат поставщику социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

                                                               Форма

                             В Комитет по социальной политике

                             Санкт-Петербурга

                             от_____________________________________

                                           (Ф.И.О.(1))

                             _______________________________________

                                            (Должность)

                             Наименование юридического лица/

                             индивидуального предпринимателя)

                             адрес:

                             юридический ___________________________

                             ______________________________________;

                             фактический____________________________

                             ______________________________________;

                             почтовый_______________________________

                             ______________________________________;

                             телефон_______________________________;

                             факс                                  ;

                             адрес электронной почты_______________;

                             ОГРН/ОГРНИП____________________________

                             ______________________________________;

                             ИНН/КПП________________________________

                              Заявление

 о предоставлении ежемесячной части субсидий на компенсацию расходов

 в форме возмещения затрат поставщику социальных услуг, связанных с

    предоставлением гражданам социальных услуг, предусмотренных

     индивидуальной программой предоставления социальных услуг

     В  соответствии  с  пунктом  1  Порядка  и  условий   предоставления

ежемесячной части субсидии на компенсацию  расходов  в  форме  возмещения

затрат поставщикам социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков

социальных  услуг  Санкт-Петербурга,  но  не  участвующим  в   выполнении

государственного  задания  (заказа),  при  получении  у  них  гражданином

социальных    услуг,    предусмотренных     индивидуальной     программой

предоставления  социальных  услуг,  (далее  -   Порядок),   утвержденного

настоящим распоряжением прошу выплатить

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

ежемесячную часть субсидии в размере ____________(______________) рублей,

                                                 (Сумма прописью)

в том числе по формам социального обслуживания

за   социальные   услуги,   предоставленные   получателю(ям)   социальных

услуг

_________________________________________________________________________

(Форма   социального   обслуживания   на   дому;  полустационарная  форма

социального обслуживания (до 4-х часов, свыше  4-х  часов);  стационарная

форма  социального  обслуживания  (временное,   постоянное,   пятидневное

проживание)

     за_______  20___  года,   согласно   копии(ям)     акта(ов), реестру

получателей  социальных  услуг  Санкт-Петербурга  за   отчетный   период,

справке-расчету   размера   ежемесячных   субсидий   за   предоставленные

социальные  услуги  получателям  социальных  услуг    Санкт-Петербурга за

отчетный период, справке-расчету размера среднедушевого дохода получателя

социальных услуг и размера платы,  произведенной  получателем  социальных

услуг за предоставленные социальные услуги за отчетный период.

     Перечисление денежных средств осуществить по реквизитам, указанным в

соглашении о предоставлении субсидий.

     Прилагаю к  заявлению  следующие  документы,  подтверждающие  размер

ежемесячных субсидий:

     1.  Копию(и)  индивидуальных  программ   предоставления   социальных

услуг(2).

     2. Копию(и) договоров о предоставлении социальных услуг, заключенных

между получателями социальных услуг и поставщиком социальных услуг(2).

     3.  Копию(и)  акта(ов)   о   социальных   услугах,   предоставленных

поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге.

     4. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга за  отчетный

период.

     5.    Справка-расчет    размера    стоимости       социальных услуг,

предоставленных  поставщиком  социальных  услуг  в  отчетном     месяце в

соответствии с подушевыми нормативами в целях расчета размера ежемесячной

части субсидии(6). Справку-расчет размера среднедушевого дохода получателя

социальных  услуг  и  размера  платы  получателя  социальных     услуг за

предоставленные социальные услуги за отчетный период.

     Заверенные поставщиком копии справок о доходах получателя социальных

услуг   в   случае   их   предоставления   иными     организациями, кроме

Санкт-Петербургского  государственного  казенного  учреждения  "Городской

информационно-расчетный центр"(2)

     7. Расчет размера ежемесячной части субсидии  за  отчетный   месяц в

разрезе форм социального обслуживания.

     8. Копии документов, подтверждающих  затраты  поставщика  социальных

услуг, связанные с предоставлением  социальных  услуг  в  соответствующих

формах социального обслуживания.

     Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

     Об  ответственности  за   предоставление   неполных   или   заведомо

недостоверных сведений предупрежден.

     Против проверки сведений, содержащихся в представленных  документах,

не возражаю.

__________________                        /_____________________________

   (Подпись)                                   (Расшифровка подписи)

   "__"__________ 20___ года

_________________________

(1) Отчество указывается при наличии;

(2) Предоставляются однократно один раз по договорам между получателем(ями) социальных услуг и поставщиком социальных услуг, действующими в период действия соглашения.