Приложение N 3. Акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку и условиям выплаты ежемесячной части
субсидии на компенсацию расходов в форме возмещения
затрат поставщику социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам социальных услуг,
предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

                                                               Форма

                                  Акт

 о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг

                       от "__"__________ 20___ г.

___________________________________________________________________,

         (Полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в  дальнейшем Поставщиком, в лице

___________________________________________________________________,

(Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

представителя Поставщика) действующего на основании

____________________________________________________________________

(Основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем Получателем

____________________________________________________________________

(Наименование и реквизита документа, удостоверяющего личность

Получателя)

проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

(Адрес места жительства Получателя)

в лице(1)___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя

Получателя)

____________________________________________________________________

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

законного представителя Получателя)

действующего на основании

____________________________________________________________________

(Основание правомочия)

проживающего по адресу:

____________________________________________________________________

(Адрес места жительства законного представителя Получателя)

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во

исполнение Договора о предоставлении социальных услуг от "__"___ __г.

N_________

составили настоящий Акт о нижеследующем:

    1. За период с "__"_______ 20__ по "__"________ 20__ Поставщиком

предоставлены Получателю в форме социального обслуживания

____________________________________________________________________

форма социального обслуживания на дому; полу стационарная форма

социального обслуживания (до 4-х часов, свыше 4-х часов); стационарная

форма социального обслуживания (временное, постоянное, пятидневное

проживание)

социальные услуги:

N п/п	Наименование социальной услуги	Количество оказанных социальных услуг, единиц	Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, руб.(2)	Стоимость оказанных социальных услуг, руб.
1	2	3	4	5
1	Социально-бытовые услуги:
1.1
...
2	Социально-медицинские услуги:
2.1
...
Итого (сумма по разделам X и 2)
3	Социально-психологические услуги:
3.1
...
4	Социально-педагогические услуги:
4.1
...
5	Социально-трудовые услуги:
5.1
...
6	Социально-правовые услуги:
6.1
...
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
7.1
...
Всего (сумма по разделам 1-7)

   2. Получатель  претензий  к  объему,  качеству  и срокам оказания

социальных услуг не имеет.

_____________/________________________

  (Подпись)    (Расшифровка подписи)

   3. Общая стоимость предоставленных социально-бытовых и

социально-медицинских услуг составляет:

____________________________________________________________________

                      (Сумма прописью) рублей:

Среднедушевой доход получателя социальных услуг в месяц составляет:

_______________________________________

       (Сумма прописью) рублей.

/-\ Процент от тарифов на социальные услуги, предоставляемые поставщиками

\-/ социальных   услуг,   применяемый   для  расчета   размера  платы  за

предоставление  социальных   услуг,   в   соответствии  с  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2016 N 530 "О  размере  платы  за

предоставление социальных услуг, порядке взимания платы за предоставление

социальных услуг  поставщиками  социальных  услуг  в  Санкт-Петербурге  и

внесении  изменений  в  постановление  Правительства  Санкт-Петербурга от

29.12.2014 N 1283" составляет: _________%.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:______________

                                                 (Сумма прописью) рублей.

/-\ Размер ежемесячной платы за предоставление социальных услуг  на  дому

\-/ или в полустационарной форме социального обслуживания составляет 50%

разницы между величиной среднедушевого дохода получателя социальных услуг

и предельной величиной среднедушевого дохода.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:______________

                                                 (Сумма прописью) рублей.

/-\ Размер   ежемесячной   платы  за  предоставление  социальных услуг  в

\-/ стационарной    форме    социального    обслуживания   составляет 75%

среднедушевого дохода получателя социальных услуг.

Размер платы за предоставление социальных услуг составляет:______________

                                                 (Сумма прописью) рублей.

     4. Настоящий  Акт  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих  равную

юридическую силу, по одному для Поставщика и Получателя.

     5. Подписи Сторон:

Полное наименование Поставщика	Фамилия, имя, отчество (при наличии) Получателя
Юридический адрес Поставщика	Данные документа, удостоверяющего личность
ИНН Поставщика	Получателя
Банковские реквизиты Поставщика	Адрес места жительства Получателя,
________ /_____________________/	Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя Данные документа, удостоверяющего личность
(Подпись) (Расшифровка подписи)
	законного представителя Получателя
	Адрес места жительства законного
М.П. (При наличии)	представителя Получателя ___________ /______________________/
	(Подпись) (Расшифровка подписи)

____________________

(1) Заполняется в случае составления акта законным представителем гражданина, признанного нуждающимся в социальном обслуживании.

(2) В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1285 "О Порядке утверждения тарифов на социальные услуги на основании подушевых нормативов финансирования социальных услуг в Санкт-Петербурге" тарифы на социальные услуги утверждаются Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга ежегодно до 15 декабря года, предшествующего планируемому периоду.