Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий в соответствии с Порядком предоставления в 2021 году субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Санкт-Петербурге, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, для участия в отборе на право получения субсидий

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 19 марта 2021 г. N 214-р

                                Заявление

   на предоставление субсидий в соответствии с Порядком предоставления

    в 2021 году субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения

 затрат поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков

  социальных услуг в Санкт-Петербурге, но не участвующим в выполнении

   государственного задания (заказа), при получении у них гражданином

      социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой

     предоставления социальных услуг, для участия в отборе на право

                            получения субсидий

"__"___________ 2021 год

дата   месяц

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга,

Новгородская ул., дом 20, Санкт-Петербург, 191144

от______________________________________________________________________

             (полное наименование поставщика социальных услуг)

Сокращенное наименование поставщика социальных услуг

________________________________________________________________________

     Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

     "Субсидии  на  выплату  компенсации  поставщикам  социальных  услуг,

которые включены в реестр поставщиков социальных услуг  Санкт-Петербурга,

но не участвуют в  выполнении  государственного  задания  (заказа)"  (код

целевой статьи 0320041560)

     Сумма денежных средств, заявленных поставщиком социальных  услуг  на

компенсацию расходов (возмещение затрат) на 2021 год при получении у него

гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальными  программами

предоставления социальных услуг (далее  -  индивидуальные   программы) по

всем формам социального обслуживания, руб.

___________________________________________________________, в том числе:

                       (цифрами, прописью)

в форме социального обслуживания на дому:

количество граждан, находящихся на обслуживании _______________чел.:

сумма денежных средств ____________________________________________, руб,

 (заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                      социального обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания до четырех часов:

количество граждан, находящихся на обслуживании _________________чел.;

сумма денежных средств ___________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                     социального обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания свыше четырех часов:

количество граждан, находящихся на обслуживании ____________чел.:

сумма денежных средств ___________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                     социального обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при постоянном проживании:

количество граждан, находящихся на обслуживании _________________чел.;

сумма денежных средств ___________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                     социального обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при временном проживании:

количество граждан, находящихся на обслуживании _________________чел.;

сумма денежных средств ___________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                     социального обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при пятидневном проживании:

количество граждан, находящихся на обслуживании _________________чел.;

сумма денежных средств ___________________________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                     социального обслуживания)

Юридический адрес поставщика социальных услуг

________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг

________________________________________________________________________

Дата регистрации

________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный помер

________________________________________________________________________

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

________________________________________________________________________

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

(ОКВЭД)

________________________________________________________________________

Основные виды деятельности

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП)

________________________________________________________________________

Номер расчетного счета

________________________________________________________________________

Полное  наименование  банка  (кредитного  учреждения,  в  котором  открыт

расчетный счет)

________________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК)

________________________________________________________________________

Номер корреспондентского счета

________________________________________________________________________

Адрес  (место  нахождения)  постоянно   действующего   органа  поставщика

социальных услуг

________________________________________________________________________

Почтовый адрес

________________________________________________________________________

Адрес(а) оказания социальных услуг

________________________________________________________________________

 (заполняется в случае предоставления социальных услуг в стационарной к

              (или) полустационарной форме социального)

Телефон

________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

________________________________________________________________________

Адрес       сайта       поставщика            социальных       услуг    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"______________________

Наименование должности руководителя

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, телефон для связи

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)  главного бухгалтера,  телефон  для

связи

________________________________________________________________________

Средняя стоимость социальных услуг на одного  получателя  социальных

услуг  исходя  из  планируемых  затрат,   связанных   с   предоставлением

социальных услуг:

в форме социального обслуживания на дому ___________________________.руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                       социального обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания до четырех часов___руб.

 (заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                               обслуживания)

в  полустационарной   форме   социального   обслуживания   свыше  четырех

часов________________________,руб.

   (заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной

                       форме обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при  постоянном  проживании

___________________________. руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуге указанной форме

                            обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания  при  временном  проживании

 ____________________руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                             обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при пятидневном проживании

_____________________________, руб.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                           обслуживания)

Количество  получателей  социальных услуг,  на которых   заявлена  сумма

денежных средств на компенсацию расходов (возмещение затрат) в 2021 году:

в форме социального обслуживания на дому _____________________, чел.

 (заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                      социального обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания до четырех часов__,чел.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                           обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания свыше четырех часов

__________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                           обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при постоянном проживании

_____________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                          обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при временном проживании

________________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                           обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при пятидневном проживании

____________________, чел.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                             обслуживания)

Период   обслуживания   получателей   социальных   услуг,  из    которого

рассчитывалась сумма денежных средств на компенсацию расходов (возмещение

затрат) в 2021 году:

в форме социального обслуживания на дому __________________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                    социального обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания до четырех часов

_______________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                            обслуживания)

в полустационарной форме социального обслуживания свыше четырех часов

__________________________________________________________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                          обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при постоянном проживании

__________________________________________________________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                          обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при временном проживании

__________________________________________________________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                          обслуживания)

в стационарной форме социального обслуживания при пятидневном проживании

__________________________________________________________________, мес.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                          обслуживания)

Количество  мест,  заявленных  поставщиком  социальных   услуг  в  реестре

поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга  по  соответствующей  форме

обслуживания по состоянию на 01.12.2020, всего/  занято  на  дату  подачи

заявления:

в форме социального обслуживания на дому _______________/___________, ед.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной фирме

                       социального обслуживания)

в  полустационарной форме  социального  обслуживания  до  четырех  часов

_______________________________/____________________________________,ед.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг а указанной форме

                                обслуживания)

в   полустационарной   форме   социального   обслуживания  свыше  четырех

часов

_________________________________________/___________________________,ед.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                            обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания    при   постоянном

проживании _______________________________/_________________________, ед.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                          обслуживания)

в    стационарной   форме   социального   обслуживания    при   временном

проживании ______________________________/__________________________, ед.

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                         обслуживания)

в   стационарной   форме   социального   обслуживания   при   пятидневном

проживании ___________________________/______________________________, ед

(заполняется в случае предоставления социальных услуг в указанной форме

                            обслуживания)

     Подтверждаю, что заявленное  участником  отбора  количество   мест в

реестре поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга:

     обеспечено  численностью  специалистов  по  основной   деятельности,

необходимой    для    оказания    социальных    услуг,    предусмотренных

индивидуальными  программами  в  соответствии  с   трудовыми   договорами

(штатная  численность/фактическая   занятость)   и   гражданско-правовыми

договорами.    Специалисты    осуществляют    свою        деятельность на

профессиональной   основе.   Квалификация   специалистов    соответствует

квалификационным  требованиям,  предъявляемым  к  таким     должностям, в

соответствующей форме социального обслуживания;

     соответствует  площади   помещений,   на   которых   предоставляются

социальные  услуги  в  соответствии  с  индивидуальными     программами в

стационарной и (или) полустационарной форме социального обслуживания.

____________________  _________________________

       подпись           расшифровка подписи

     Согласен (а) на осуществление Комитетом и Комитетом государственного

финансового  контроля  Санкт-Петербурга  (далее  -   КГФК)   обязательных

проверок  соблюдения  участником  отбора   условий,   целей     и порядка

предоставления субсидий (далее - проверки)

____________________  _________________________

       подпись           расшифровка подписи

     Обеспечиваю   соблюдение   требований   Федерального       закона "О

персональных данных"

____________________  _________________________

       подпись           расшифровка подписи

     Информация   о   мероприятиях   по   обеспечению     доступности для

маломобильных   групп   населения   услуг   размещена    на    сайте    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"       по адресу:

__________________________________,

        наименование сайта

в том числе по каждому адресу предоставления социальных услуг____________

     Сайт доступен, в том числе для лиц с нарушениями зрения (версия  для

слабовидящих)  и  содержит  актуальную   и   достоверную     информацию о

деятельности организации,  информацию  о  телефонах,  факсе,  по  которым

обеспечена возможность связи с организацией.

     Прошу принять документы для участия в отборе на право предоставления

субсидии в соответствии с Порядком предоставления в 2021 году субсидий на

компенсацию расходов в форме  возмещения  затрат  поставщикам  социальных

услуг,   включенным   в   реестр   поставщиков         социальных услуг в

Санкт-Петербурге, но не участвующим в выполнении государственного задания

(заказа),   при   получении   у   них   гражданином     социальных услуг,

предусмотренных  индивидуальной  программой   предоставления   социальных

услуг,  утвержденным  постановлением  Правительства   Санкт-Петербурга от

18.03.2021 N 126 (далее - Постановление).

     С Порядком  предоставления  в  2021  году  субсидий  на  компенсацию

расходов  в  форме  возмещения  затрат  поставщикам     социальных услуг,

включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Санкт-Петербурге но не

участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении

у  них  гражданином  социальных  услуг,  предусмотренных   индивидуальной

программой предоставления социальных услуг, утвержденным  Постановлением,

и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах

по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от  18.03.2021

N 126" ознакомлен и согласен.

____________________  _________________________

       подпись           расшифровка подписи

     Для получения субсидии представлены следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (Опись документов.)

     Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении  и  представленных

документах, подтверждаю.

Руководитель поставщика социальных услуг  _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

   Печать (при наличии)