Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Выдача разрешения на выполнение авиационных

работ, парашютных прыжков, демонстрационных

полетов воздушных судов, полетов беспилотных

воздушных судов (за исключением полетов

беспилотных воздушных судов с максимальной

взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных

аэростатов над городом Иркутском, посадки (взлета)

на расположенные в границах города Иркутска

площадки, сведения о которых не опубликованы

в документах аэронавигационной информации"

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

паспорт серия ______ N _______________ выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие    департаменту  дорожной  деятельности  и  транспорта  комитета

городского  обустройства  администрации  города Иркутска, находящемуся по

адресу:  664011, Россия, город Иркутск, ул. Сухэ-Батора, 11, на обработку

в   целях  предоставления  муниципальной  услуги  "Выдача  разрешения  на

выполнение    авиационных  работ,  парашютных  прыжков,  демонстрационных

полетов    воздушных  судов,  полетов  беспилотных  воздушных  судов  (за

исключением  полетов  беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной

массой   менее  0,25  кг),  подъемов  привязных  аэростатов  над  городом

Иркутском,  посадки  (взлета) на расположенные в границах города Иркутска

площадки,    сведения    о    которых    не   опубликованы  в  документах

аэронавигационной информации" следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

________________________________________________________________________;

              (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

_________________________________________________________________________

              (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

_________________________________	_______________	"___" ____________ 20___ г.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)	(подпись)

Заместитель мэра - председатель комитета городского обустройства администрации города Иркутска

Р.В.Орноев

Заместитель председателя комитета - начальник департамента дорожной деятельности и транспорта комитета городского обустройства администрации города Иркутска

С.Е.Полозков