Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности без проведения торгов в собственность за плату под существующими объектами недвижимости

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                            Примерный образец

                                            заполнения заявления

                                            Администрация Неманского

                                            городского округа

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности без проведения торгов в собственность за плату под существующими объектами недвижимости

(полное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) индивидуального предпринимателя)
место нахождения организации:
в лице
	(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)
контактный телефон		, действующего (ей) от его имени

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
		на основании доверенности	,
			(указываются реквизиты доверенности)

просит предоставить			в личную собственность за плату
			в общую долевую собственность за плату совместно с лицом (лицами), указанным (и) в приложении к заявлению

с целью использования под

                           (вид разрешенного использования участка)

земельный участок с кадастровым номером ___________________________,

расположенный по адресу: ___________________________________________

                                   (адрес земельного участка)

основание предоставления земельного участка без торгов  пп. 6   п. 2

ст. 39.3 Земельного кодекса Российской Федерации.

Решение о предварительном   согласовании   предоставления земельного

участка - постановление администрации Неманского городского   округа

от "__" __________ 20___ года N _____

    (дата и номер, если принималось)

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской   Федерации,   на  момент

представления заявления эти документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Подтверждаю свое согласие,   а   также согласие представляемого мною

лица, на обработку  персональных   данных   (сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,     уточнение   (обновление,    изменение),

использование,   распространение,   обезличивание,     блокирование,

уничтожение  персональных данных, а также иных действий, необходимых

для  обработки   персональных   данных   в   рамках   предоставления

администрацией Неманского городского округа муниципальных   услуг) и

передачу такой информации третьим лицам,  в  случаях,  установленных

действующим законодательством, в том  числе   в   автоматизированном

режиме (для физических лиц).

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" _______ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Результат предоставления   муниципальной   услуги   (уведомление   о

возврате заявления) прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
		(указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно в качестве дополнительного  должен  быть  указан  способ

получения результата 1 или 2.

Я, получатель муниципальной   услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц, в   том   числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся   в  информации,

разглашения   информации,   а   также  утраты такой информации до ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для  передачи   электронных   сообщений,

и/или каналов электронной   передачи   данных,   не   зависящими  от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные

записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что

на    предоставленный    администрации   в   рамках   предоставления

муниципальной услуги   адрес   электронной   почты   по   усмотрению

администрации может быть направлена дополнительная информация.

Реквизиты
заявителя для идентификации и включения в договор купли-продажи

ОГРН
ИНН
КПП
N расчетного счета
Наименование банка покупателя
N корреспондентского счета банка
БИК банка покупателя

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

                                   Вх. N_________, дата ____________