Приложение 1. Уведомление о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично застрахованным лицом

Приложение 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 4 февраля 2021 г. N 28п

 

Форма

 

В________________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

 

     Уведомление о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о

переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного

  любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в

   территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично

                          застрахованным лицом

/-\

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

 

Я,______________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

 

(число, месяц, год рождения)

                                            /-\

                               Пол: мужской | |

                                            \-/

                                            /-\

                                    женский | |

                                            \-/

 

(нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

 

Сведения  о  представителе  (если   заявление   подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

 

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

 

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  застрахованного  лица

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

                              действия(1))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 

прошу установить запрет рассмотрения заявления о  переходе   (заявления о

досрочном переходе), поданного любыми иными способами  подачи,  отличными

от подачи таких  заявлений  в  территориальный  орган  Пенсионного  фонда

Российской Федерации лично застрахованным лицом.

 

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/            ______________________________________

(дата заполнения заявления)      (подпись застрахованного лица/

                              представителя застрахованного лица)

 

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

 

------------------------------

(1) Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

------------------------------