Приложение N 3. Заявление об отказе платежей

Приложение N 3
к Порядку
расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Дядьковское сельское поселение
Рязанского муниципального района
Рязанской области
на реализацию инициативного проекта

                                                                    Форма

                         В администрацию Дядьковского сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                          Ф.И.О. представителя инициатора проекта (при

                            наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                           полномочия представителя инициатора проекта,

                               почтовый адрес инициатора проекта (для

                               юридических лиц - и юридический адрес)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     На    основании  уведомления  администрации  Дядьковского  сельского

поселения  от  __________  г.  N ______ о возврате инициативных платежей,

подлежащих    возврату,  прошу  сумму  инициативных  платежей  в  размере

_________________    рублей,  подлежащих  возврату  в  рамках  реализации

инициативного проекта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование инициативного проекта)

направить  на реализацию необходимых, дополнительных мероприятий в рамках

конкретного  инициативного  проекта либо направить на другой инициативный

проект

Инициатор проекта

(представитель инициатора) _________________ ____________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ __________________________