Приложение N 2. Информированное добровольное согласие / отказ для проведения профилактического медицинского осмотра обучающихся врачом психиатром - наркологом

Приложение N 2

Утверждено
приказами Министерства
здравоохранения Республики Тыва
от 1 марта 2021 г. N 231-д
и Министерства образования
и науки Республики Тыва
от 12 марта 2021 г. N 232

Информированное добровольное согласие / отказ
для проведения профилактического медицинского осмотра обучающихся врачом психиатром - наркологом

Директору _______________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя или гражданина, дата рождения

являясь учеником (-цей) "___" класса ____________________________________

                                       (наименование образовательной

_________________________________________________________________________

                     организации)

даю   согласие   на   проведение  профилактического  медицинского осмотра

врачом-психиатром-наркологом в _______ / _______ учебном году, а также на

связанную с ним обработку персональных данных.

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5

части 3 статьи 19  Федерального  закона  от  21.11.2011 г.   N 323-03 "Об

основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  может  быть

передана информация  о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,

законным представителем которого я являюсь.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) (подпись)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. законного представителя гражданина) (подпись)

     отказываюсь  от  проведения,  предложенного  мне   профилактического

медицинского осмотра врачом психиатром-наркологом.

     В доступной для меня  форме  мне  разъяснены  возможные  последствия

отказа,  в   том   числе   вероятность   развития   осложнений, связанных

с задержкой в установлении заболевания.

      Дата "___" _____________ 20___ г.      Подпись _________________

     Министерство    здравоохранения    Республики          Тыва в рамках

территориальной программы  государственных  гарантий  оказания  гражданам

бесплатной  медицинской  помощи  проводит  профилактические   медицинские

осмотры   обучающихся   н   общеобразовательных       организациях врачом

психиатром-наркологом  с  проведением  предварительных  и  подтверждающих

химико-токсикологических исследований образцов мочи (с аппаратной оценкой

результата.  Данный вопрос согласован с Министерством образования и науки

Республики  Тыва  Обследование   проводят   специалисты   наркологической

службы. Результаты будут  разъяснены  обучающемуся,  достигшему  возраста

15-ти лет. либо одному из родителей  или  иному  законному  представителю

обучающегося, не достигшего возраста 15-ти  лет  Сведения  о  результатах

профилактического   медицинского    осмотра    будут       внесены врачом

психиатром-наркологом в медицинскую документацию обучающегося (в  историю

развития ребенка).

     При          получении                     отрицательных результатов

предварительных подтверждающих   химико-токсикологических    исследований

профилактический медицинский осмотр считается завершенным  При  выявлении

незаконного потребления  наркотических  средств  и  психотропных  веществ

обучающийся будет направлен на консультацию в наркологический кабинет  по

обслуживанию детского населения ГБУЗ РТ "Республиканский  наркологический

диспансер"   только  при  наличии  его   информированного   добровольного

согласия в письменной форме (для  обучающегося,  не  достигшего  возраста

15-ти лет - только при наличии согласия в письменной форме от  одного  из

родителей или иного законного представителя)