Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности муниципального
образования, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, гражданам для
индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства
в границах населенного пункта, садоводства,
дачного хозяйства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для осуществления
крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан	Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/ Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные
данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок размером _____________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

кадастровый номер ______________________________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать основания в соответствии с Земельным кодексом Российской

                                  Федерации)

В собственность за плату

В собственность бесплатно

В аренду

В безвозмездное пользование

(нужное отметить)

для использования в целях _______________________________________________

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________    _____________________________________________

         Дата                            Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя