Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу Министерства
социальной защиты населения
Республики Бурятия N 120 и
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
N 118-ОД от 15.02.2021

Приложение N 2.1
к Порядку межведомственного
взаимодействия медицинских
организаций, организаций
социального обслуживания и РГУ
"Центр социальной поддержки
населения" в рамках создания
и функционирования системы
долговременного ухода
за пожилыми гражданами
и инвалидами на территории
Республики Бурятия, включая
организацию их медико-
социального сопровождения

Информация
о пожилом гражданине (инвалиде), нуждающемся в долговременном уходе и медико-социальном сопровождении

Медицинская организация, оформившая направление: __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________________________________________________________________________________

Пол (мужской/женский) __________________________________

Дата рождения: _______________________________, возраст ____________ лет

СНИЛС: ____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания: _______________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: ___________________________________________________________________________________________________

Контактные данные родственников пациента: _______________________________________________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

нуждается в осуществлении медико-социального сопровождения и организации долговременного ухода.

Дата составления информации: "__" __________ 20__ г. 

Лечащий врач ____________________ контактный телефон: ________________