Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу Министерства
социальной защиты населения
Республики Бурятия N 120 и
Министерства здравоохранения
Республики Бурятия
N 118-ОД от 15.02.2021

Приложение N 2
к Порядку межведомственного
взаимодействия медицинских
организаций, организаций
социального обслуживания и РГУ
"Центр социальной поддержки
населения" в рамках создания
и функционирования системы
долговременного ухода
за пожилыми гражданами
и инвалидами на территории
Республики Бурятия, включая
организацию их медико-
социального сопровождения

Информация
на запрос о предоставлении рекомендаций по медико-социальному сопровождению гражданина в рамках системы долговременного ухода

Медицинская организация: _______________________________________________________________________________________________________________________

Дата составления информации: _________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________, возраст _____________ лет

СНИЛС: ____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания: _________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ___________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: _________________________________________

Контактные данные родственников пациента: _____________________________

По результатам осмотра у пациента отмечены следующие отклонения в состоянии здоровья:

1. Общее состояние пациента

- слабость (степень выраженности):	легкая		умеренная		выраженная
Состояние после перенесенного:
- острого нарушения мозгового кровообращения
- заболевания сердечно-сосудистой системы
- хирургического вмешательства
- травмы
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате
- вмешательства по поводу онкологии
- прочие состояния (указать какое) ___________________________________ _________________________________________________________________
Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений

2. Нуждаемость в средствах малой реабилитации и средствах ухода

Нуждается в средствах малой реабилитации:
- в ходунках
- в трости
- в костылях
- в кресле-каталке
- другое (указать) ___________________
Нуждается в средствах ухода:
- в памперсах
- в пеленках
- другое (указать) _______________________

3. Контроль за соблюдением режима питания и питьевого режима

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается _________________________________________________________

4. Рекомендации по контролю за лекарственной терапией:

4.1. Нуждается в выписке рецептов на льготные медикаменты

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается _________________________________________________________

(указать какой врач осуществляет выписку медикаментов, кратность выписки рецептов и т.д.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.2. Необходим контроль за приемом медикаментов, в том числе обезболивающей терапией:

Наименование препарата на русском языке	Время приема	Режим дозировки
		утро	обед	вечер	ночь

5. Рекомендации по осуществлению ухода:

5.1. Помощь при отправлении физиологических потребностей пациента

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается в сопровождении до туалета __________________________________

- необходимо использовать судно или кресло-туалет ________________________

- необходима смена подгузников ________________________________________

- необходим гигиенический уход за стомой _______________________________

- необходим гигиенический уход за катетером _____________________________

- необходимо освобождение мочевого дренажного мешка ____________________

5.2. Наблюдение за состоянием кожных покровов с целью выявления пролежней на ранних стадиях (ежедневно)

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается __________________________________________________________

(частота осмотра кожных покровов)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.3. Смена положения тела с целью профилактики пролежней (ежедневно (утро/обед/вечер))

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается __________________________________________________________

(частота смены положения тела)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Рекомендации по физической активности:

6.1. Проведение общеукрепляющей гимнастики

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается _________________________________________________________

6.2. Проведение гимнастики для суставов

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается _________________________________________________________

6.3. Ходьба в пределах комнаты _________________________________________

6.4. Ходьба около дома ________________________________________________

6.5. Незначительные физические нагрузки ________________________________

7. Рекомендации по профилактике контрактур:

7.1. Контроль за правильным положением конечности в постели ______________

7.2. Проведение пассивной гимнастики суставов ____________________________

8. Рекомендации по профилактике пневмоний:

8.1. Проведение дыхательной гимнастики _________________________________

8.2. Проведение массажа грудной клетки __________________________________

8.3. Проветривание помещения _________________________________________

8.4. Вакцинация от гриппа _____________________________________________

(перечислить виды дыхательной гимнастики, проведение массажа грудной клетки, кратность проведения процедур; кратность и продолжительность проветривания помещений и т.д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Рекомендации по профилактике тромбозов:

9.1. Обеспечение движения в коленных и голеностопных суставах _____________

9.2. Бинтование конечностей эластичным бинтом (ношение чулок) ____________

9.3. Контроль за питьевым режимом ______________________________________

(обеспечение движения в коленных и голеностопных суставах, бинтование конечностей эластичным бинтом, ношение чулок, контроль за питьевым режимом и т.д.)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Рекомендации по профилактике запоров:

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается _________________________________________________________

10.1. Контроль за питьевым режимом ____________________________________

10.2. Контроль за режимом питания ______________________________________

10.3. Контроль за рационом питания (продукты с большим содержанием клетчатки, фрукты, овощи, кисломолочные продукты) ________________________________

11. Рекомендации по когнитивному тренингу

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается __________________________________________________________

11.1. Тренировка устной речи

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается __________________________________________________________

11.2. Тренировка письменной речи

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается __________________________________________________________

11.3. Тренировка памяти и внимания (заучивание стихов, разгадывание кроссвордов, чтение книг)

- не нуждается _______________________________________________________

- нуждается __________________________________________________________

12. Ведение дневника (отметить, что необходимо контролировать):

12.1. По контролю за артериальным давлением и частотой пульса - ежедневно (утро/вечер) ______________________________________________________________

12.2. По контролю за уровнем сахара в крови - ежедневно (перед едой) _______________________________________________________________________________

12.3. По контролю за весом пациента

- еженедельно

- 1 раз в месяц

- 1 раз в 6 месяцев

- 1 раз в год

12.4. По контролю за питьевым режимом (количество жидкости, в мл в сутки) __________________________________________________________________________

12.5. По контролю за питанием (режим питания, рацион питания - перечень продуктов, блюд, объем питания) _______________________________________________

12.6. По контролю за естественными физиологическими отправлениями организма:

- мочеиспускание (частота и объем в сутки) _______________________________

- опорожнение кишечника (частота в сутки) _______________________________

12.7. По лекарственной терапии (наименование препарата, дозировка, кратность и время приема) _________________________________________________________

12.8. Иной контроль (указать, что необходимо контролировать и кратность контроля) _____________________________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

нуждается в осуществлении медико-социального сопровождения и организации долговременного ухода.

Лечащий врач/ответственное лицо

Ф.И.О. ___________________________________________

подпись

контактный телефон: _______________________________