Приложение. Инициативный проект

Приложение
к Порядку выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения и реализации
инициативных проектов
в муниципальном образовании
городского округа "Инта"

Форма

(представляется в администрацию

муниципального образования

городского округа "Инта")

Инициативный проект

     1. Наименование инициативного проекта: _____________________________

                                               (наименование проекта в

                                              соответствии со сметной и

                                              технической документацией)

     2. Место реализации инициативного проекта: _________________________

                                               (территория муниципального

                                            образования городского округа

                                                "Инта" или его часть, в

                                                 границах которой будет

                                             реализовываться инициативный

                                                       проект)

     3. Цель и задачи инициативного проекта: ____________________________

                                              (указать вопросы местного

                                              значения или иные вопросы,

                                                право решения которых

                                           предоставлено органам местного

                                            самоуправления муниципального

                                            образования городского округа

                                            "Инта", на исполнение которых

                                                направлен инициативный

                                           проект, описать ряд конкретных

                                            мероприятий, направленных на

                                           достижение целей инициативного

                                                      проекта)

     4.  Описание  проблемы,  на  решение  которой направлен инициативный

проект: ________________________________________________________________.

     5. Обоснование предложений по решению указанной проблемы: -

________________________________________________________________________.

     6.  Поэтапный  план  реализации  инициативного  проекта  с указанием

мероприятий и сроков их реализации: ____________________________________.

     7. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта:

________________________________________________________________________.

 (описать конкретно, как изменится ситуация в муниципальном образовании

 городского округа "Инта" для благополучателей после реализации проекта)

8. Количество человек, которые получат пользу от инициативного проекта непосредственно (прямые благополучатели), косвенно (косвенные благополучатели) (например, в случае ремонта улицы прямые благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице, а косвенные - жители муниципального образования (населенного пункта) или части населенного пункта (микрорайон, квартал, улица), за исключением прямых благополучателей).

Прямые благополучатели (количество): _________________________________.

Косвенные благополучатели (количество): ______________________________.

9. Количество рабочих мест, планируемых к созданию после реализации инициативного проекта: ___________________________________________________.

10. Устойчивость инициативного проекта (предполагаемый "срок жизни" результатов инициативного проекта):

а) проект является разовым;

б) срок от 1 года до 3 лет;

в) срок от 3 лет до 5 лет;

г) срок более 5 лет.

11. Мероприятия по содержанию и обслуживанию создаваемых объектов после реализации инициативного проекта (при наличии описать): __________________.

12. Предварительный расчет необходимых средств на реализацию инициативного проекта (в рублях):

всего - ______________________________________________________, из них:

бюджет муниципального образования городского округа "Инта" (в случае, если предполагается использование этих средств): _________________________;

объем инициативных платежей, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе объем средств граждан и (или) юридических лиц, и (или) индивидуальных предпринимателей: _________/__________/__________;

объем неденежного вклада, обеспечиваемый инициатором проекта, в том числе неденежный вклад граждан и (или) юридических лиц, и (или) индивидуальных предпринимателей (добровольное имущественное и (или) трудовое участие): - ________________/_________________/__________________.

     13.  Количество человек,  принявших  участие в сходе,  собрании  или

конференции  граждан,  в том числе на собрании или конференции граждан по

вопросам осуществления территориального общественного самоуправления:

________________________________________________________________________.

                         (согласно протоколу)

     14. Количество человек, принявших участие в опросе,  сборе  подписей

(в случае проведения опроса, сбора подписей): __________________________.

     15. Сведения об инициаторе инициативного проекта:

Руководитель инициативной группы: _______________________________________

                                             (ФИО полностью)

контактный телефон: ____________________________________________________.

электронная почта: _____________________________________________________.

состав инициативной группы: ____________________________________________.

ТОС ____________________________________________________________________.

                            (наименование ТОС)

Председатель ТОС: ______________________________________________________.

                                   (ФИО полностью)

контактный телефон: ____________________________________________________.

электронная почта: _____________________________________________________.

Староста (наименование сельского населенного пункта):

________________________________________________________________________.

                           (ФИО полностью)

контактный телефон: ____________________________________________________.

электронная почта: _____________________________________________________.

16. Дополнительная информация и комментарии (подтверждение актуальности и остроты проблемы (переписка с органами власти всех уровней, обращения граждан, позиция экспертных сообществ (ведомств) и др.), на решение которой направлена реализация инициативного проекта, с приложением фотофиксации; подтверждение размещения информации об инициативном проекте на информационных стендах, опросные листы, анкеты, подтверждение размещения информации об инициативном проекте в средствах массовой информации (копии, вырезки, ссылки), ссылки на использование сайтов, социальных сетей и др.):

________________________________________________________________________.

Инициатор проекта _____________ - _______________________________________

                    (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

Дата: ___ __________ 20__ года