Приложение 1. Форма заявки на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов"

Форма заявки на предоставление муниципальной услуги

                                                      Главе администрации

                                                      ... города Кузнецка

                       от _______________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество при наличии) полностью

                                    заявителя физического лица)

                       Паспорт: серия __________ номер __________________

                       Кем выдан ________________________________________

                       Когда выдан ______________________________________

                       Почтовый адрес: __________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         (Ф.И.О. (отчество при наличии) представителя

                       заявителя, реквизиты документа, подтверждающие его

                                            полномочия)

                                           Данные для связи с заявителем:

                       __________________________________________________

                           (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                        электронной почты, а также контактный телефон)(1)

                       от _______________________________________________

                                 (наименование юридического лица)

                       Сведения из ЕГРЮЛ, _______________________________

                       Адрес: ___________________________________________

                       __________________________________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                           (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                       электронной почты, а также контактный телефон)(2)

                       от _______________________________________________

                          (Ф.И.О. (отчество при наличии) индивидуального

                                           предпринимателя)

                       ОГРН в ЕГРИП _____________________________________

                       Почтовый адрес: __________________________________

                       __________________________________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                           (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                       электронной почты, а также контактный телефон)(3)

   Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

                       коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Размещение  места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

будет  осуществляться  на  земельном  участке:  входящем  в состав общего

имущества  многоквартирного  дома / на  землях  или  земельных  участках,

находящихся  в  муниципальной  собственности / на  землях  или  земельных

участках,  государственная  собственность  на  которые  не   разграничена

(нужное подчеркнуть)

     - адрес земельного участка (или  при  отсутствии  адреса  земельного

участка иное описание местоположения земельного участка) - _____________;

     - кадастровый  номер  земельного  участка  (или  кадастровые  номера

земельных участков) в случае наличия - _________________________________;

     - срок   использования   земель   или  земельных  участков  в  связи

с размещением объекта - ________________________________________________;

     - срок  проведения  работ  по размещению места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов ___________________________________________;

     - сведения  о  площади  планируемого  к  размещению места (площадки)

накопления   твердых   коммунальных   отходов,   количестве   размещенных

и  планируемых  к  размещению контейнеров, бункеров с указанием их объема

________________________________________________________________________;

     - данные  об  источниках  образования  твердых коммунальных отходов,

которые  планируется  складировать  в  создаваемом  месте  (на  площадке)

накопления твердых коммунальных отходов (сведения об одном или нескольких

объектах  капитального  строительства,  территории  (части   территории),

при  осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующем

месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов) ___________.

     Способ получения результата муниципальной услуги: __________________

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

______________             _____________            _____________________

    (дата)                   (подпись)              (расшифровка подписи)

______________________________

(1) Для физического лица;

(2) Для юридического лица;

(3) Для индивидуального предпринимателя;