Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача акта освидетельствования проведения

основных работ по строительству (реконструкции)

объекта индивидуального жилищного строительства

с привлечением средств материнского

(семейного) капитала"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                         ________________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления)

                         ________________________________________________

                                (уполномоченное лицо на проведение

                         ________________________________________________

                                        освидетельствования)

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя отчество, адрес места регистрации)

                         ________________________________________________

                         Контактный телефон: ____________________________

                                Заявление

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

     строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

     - строительству объекта индивидуального жилищного строительства

     - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                    капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен,

       возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

     Сведения  о застройщике или заказчике (представителе застройщика или

заказчика): (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве

    - заполняется при наличии представителя застройщика или заказчика)

     Сведения  о  выданном  разрешении на строительство (реконструкцию) /

уведомлении    о    планируемом   строительстве  (реконструкции)  объекта

индивидуального жилищного строительства

_________________________________________________________________________

     (номер, дата выдачи разрешения/уведомления, наименование органа

        местного самоуправления, выдавшего разрешение/уведомление)

     Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

_________________________________________________________________________

     Результаты    предоставления   муниципальной  услуги  прошу  (нужное

отметить в квадрате)

 /-\

 \-/ Выдать при личном обращении в Администрацию

 /-\

 \-/ Направить посредством почтового отправления по адресу:

_________________________________________________________________________

 /-\

 \-/ Выдать через многофункциональный центр

     Заявитель:

     ______________________ _____________________________________________

           (подпись)               (фамилия, имя, отчество полностью)

     Дата "___" ___________ 20___ г.