Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 22 марта 2021 г. N 0353 "О формировании заявки на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара на апрель 2021 года"
- Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (СОVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара
Приложение 2. Заявка на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (СОVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара
Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 22 марта 2021 г. N 0353
Форма
Заявка
на лекарственные препараты, закупаемые за счет средств бюджета Удмуртской Республики, для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в условиях стационара
на ___________ 2021 года
(месяц)
Наименование медицинской организаций ___________________________________________
|
N |
Международное непатентованное наименование |
Форма выпуска, дозировка, фасовка |
Количество, упаковок |
Расчетная цена с учетом НДС, руб. |
Расчетная сумма, руб. |
Среднемесячный расход (с учетом последних 3-х месяцев) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
|
Главный врач __________________________________
Исполнитель ___________________________________
Телефон, электронная почта _____________________________________________
Дата _______________________