Приложение

Приложение
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 22.03.2021 N 15

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Перевод земель или земельных участков
в составе таких земель (за исключением земель
сельскохозяйственного назначения
и земельных участков в составе таких земель)
из одной категории в другую"

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

________________________________________________

(должность, фамилия, имя, (при наличии) отчество

руководителя Департамента)

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя - физического лица, вид документа,

серия и номер документа, удостоверяющего

личность, либо наименование юридического лица

(вид документа, основной государственный

регистрационный номер (ОГРН), дата

государственной регистрации)

________________________________________________

(в случае подачи заявления представителем

заявителя - фамилия, имя, (при наличии) отчество

представителя (документы, подтверждающие

полномочия представителя заявителя

(доверенность, приказ о назначении на должность

и т.д.)

________________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________________

(номер контактного телефона)

Запрос (ходатайство)
о переводе земель или земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения в другую категорию

Прошу принять решение о переводе следующих земель (земельного участка):

кадастровый номер (при переводе земельного участка): _________________;

категория земель, в состав которой входит земельный участок ___________

__________________________________________________________________________;

категория земель, перевод в состав которой предполагается осуществить _

__________________________________________________________________________;

площадь земельного участка: __________________________________________;

местоположение земельного участка: ____________________________________

__________________________________________________________________________;

права на земельный участок _________________________________________________;

сведения о правообладателе (правообладателях) земельного участка и о согласии правообладателя (правообладателей) земельного участка на перевод земельного участка сельскохозяйственных угодий из земель сельскохозяйственного назначения в другую категорию земель

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

обоснование перевода земель или земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения в другую категорию, включающее цель перевода земель или земельных участков в другую категорию и обоснование необходимости использования земель или земельных участков в составе испрашиваемой категории земель, несовместимого с нахождением в составе земель сельскохозяйственного назначения

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

обоснование отсутствия иных вариантов использования земельных участков из других категорий земель для испрашиваемых целей, а также финансово-экономическое обоснование целесообразности перевода земель или земельных участков в другую категорию

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

иные сведения, которые заявитель вправе указать по собственной инициативе:

сведения о кадастровой стоимости испрашиваемого земельного участка (в случае перевода на основании пунктов 1, 2, 4, 5, 9 части 1 статьи 7 Федерального закона от 21 декабря 2004 года N 172-ФЗ "О переводе земель или земельных участков из одной категории в другую" (далее - Закон)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

сведения о среднем уровне кадастровой стоимости земель данной категории в муниципальном районе (городском округе), на территории которого расположен земельный участок (в случае перевода на основании пунктов 2, 4 части 1 статьи 7 Закона) _________________________________________________;

сведения о временном отводе земельных участков (частей земельных участков), предоставляемых на период строительства линейного объекта (в случае перевода на основании пункта 6 части 1 статьи 7 Закона) __________________

__________________________________________________________________________.

Прошу направить (выдать) результат предоставления государственной услуги: лично/по почте (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1) _______________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

на ___ л. в ____ экз.

________________________	__________________________
(дата)	(подпись)