Приложение 1. Заявление об оказании социальной поддержки на строительство подводящего водопровода к жилому дому (квартире)

Приложение 1
к Порядку расходования средств в целях социальной
поддержки отдельных категорий граждан путём
частичного возмещения расходов на оплату
строительства подводящего водопровода к жилым домам
(квартирам)

                                 Главе Викуловского муниципального района

                                  _______________________________________

                                  От ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 зарегистрированного (-ой) по адресу: ___

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                             Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя полностью)

социальную поддержку на  строительство  подводящего  водопровода к жилому

дому  (квартире),  путем  ее  перечисления на банковский  счет  подрядной

организации ____________________________________________________________.

                        (наименование подрядной организации)

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В    отношении    жилого  дома  (квартиры)  к  которому  планируется

строительство подводящего водопровода являюсь:

/\

\/ собственником:

/\

\/ пользователем. Являюсь таковым на основании:

                         /\

                         \/ договора социального найма;

                         /\

                         \/ членом семьи собственника (согласие)*;

                         /\

                         \/ иное.

<*> Согласие собственника: Я, ___________________________________________________________________, (Ф.И.О. собственника полностью) паспорт: серия __________ N __________, выдан _________________________ ______________________________________________________________________, дата выдачи ___________, даю согласие _________________________________ ______________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя полностью) на проведение работ по строительству подводящего водопровода к жилому дому (квартире), принадлежащего (ей) мне на праве собственности на основании: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________, (наименование документа, N, дата) Подпись собственника ______________________/___________________________ (подпись) (ФИО)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование категории, документа, N, дата)

Копию технических условий на подключение к сети водоснабжения

/\

\/ прилагаю;

Копию  договора,  на  основании  которого   подрядная  организация  будет

выполнять работы по строительству подводящего водопровода  к жилому  дому

(квартире)

/\

\/ прилагаю;

Копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

/\

\/ прилагаю;

Банковские реквизиты Подрядчика указаны в договоре подряда.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

________________________________________________________________________,

       (почтовый адрес, адрес электронной почты, телефонный номер)

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (а)    об   ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации и подложных документов (наличие ложных сведений

в    заявлении    и   документах,  содержание  которых  не  соответствуют

действительности).

     Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что предоставление

любой  ложной  информации может быть поводом для отказа в оказании данной

социальной поддержки.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  свое  согласие  на обработку (в том числе

автоматизированную    обработку,    сбор,    систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение        (передачу)     способами,    не    противоречащими

законодательству  Российской Федерации, своих персональных данных с целью

получения  социальной  поддержки на строительство подводящего водопровода

к жилому дому (квартире) следующие персональные данные:

N	Персональные данные	Согласие
1	Фамилия	да
2	Имя	да
3	Отчество	да
4	Год, месяц, дата и место рождения	да
5	Паспортные данные	да
6	Адрес места жительства и регистрации	да
7	Контактные телефоны, e-mail	да
8	Другие сведения, необходимые для получения социальной поддержки	да

     Настоящее согласие действует неопределенное время.

     Субъект  персональных  данных  вправе  отозвать  данное  согласие на

обработку  персональных  данных, письменно уведомив об этом администрацию

Викуловского муниципального района.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

персональных     данных    представитель    администрации    Викуловского

муниципального  района  обязан прекратить обработку персональных данных и

уничтожить  персональные  данные в срок, не превышающий трех рабочих дней

с  даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных

представитель  администрации  Викуловского  муниципального  района должен

уведомить субъекта персональных данных.

Дата _______________                          Подпись ___________________