Приложение N 3. Заявление на занятие народной медициной

Приложение N 3
к Приказу
министерства здравоохранения
Республики Карелия
от "22" марта 2021 года N 520

Форма

В министерство здравоохранения Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ
на занятие народной медициной

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия" имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес заявителя,

номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

           выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии с частью 3 статьи 50 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прошу выдать разрешение на занятие народной медициной на территории Республики Карелия по виду(ам) деятельности (специализации):

______________________________________________________________________________

с применением методов народной медицины ______________________________________

Для занятия народной медициной будет использоваться помещение по адресу:

______________________________________________________________________________

оборудованное ___________________________________________________________

(описание оснащения, средств и др., а также их соответствие установленным

                             требованиям)

Сведения об образовании _____________________________________________________.

Контактная информация: телефон: _______________ e-mail: ______________________

почтовый адрес _______________________________________________________________

в целях получения Разрешения ДАЮ СОГЛАСИЕ Министерству здравоохранения Республики

Карелия ________________________________, своей волей и в своем интересе,

              (адрес министерства)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", на предоставление своих персональных данных, необходимых для предоставления Разрешения, и на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными в министерство. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложения: (указать перечень прилагаемых документов: представление медицинской профессиональной некоммерческой организации от "___" ____________ _______ г., либо совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации, документы, подтверждающие образование (квалификацию), практические навыки и/или опыт, иные документы)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)