Приложение. Форма заявления на получение путевки

Приложение
к Положению
о порядке предоставления в 2021
году на безвозмездной основе за
счет средств областного бюджета
детских путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления Тюменской
области для отдельных категорий граждан

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    В ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________

Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в _____________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.

для моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) ________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________ ______ года рождения

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка:______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации  по  месту  жительства)  ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

В случае отказа  в  предоставлении  путевки  уведомление  об  этом  прошу

направить на следующий адрес: ___________________________________________

                               (почтовый (электронный адрес), на который

                                   необходимо направлять уведомление)

Об ответственности за предоставление недостоверных сведений  предупрежден

(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.

     --------------------------------

     <*>  под  недостоверными  сведениями понимается наличие в содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

дата "___" __________ 20__ г.                _________________

                                                  подпись

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________