Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
от 24.03.2021 N 03-01-03-32

"Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
промышленности и торговли
Пермского края государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции
при оказании услуг
общественного питания

                                                   Форма

                           Заявление

   о продлении срока действия лицензии на розничную продажу

   алкогольной продукции при оказании услуг общественного

                           питания

Прошу продлить срок действия лицензии на  розничную  продажу  алкогольной

продукции при оказании услуг общественного питания

серии __________________ рег. N ____________________ от ________________,

срок действия с _____________ по ________________, выданной _____________

________________________________________________________________________

  полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________ ИНН ___________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Запрашиваемый срок: _____________________________________________________

указывается период или дата окончания срока действия лицензии

Приложение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

/-----\

|     | уведомление о продлении срока действия (об отказе в продлении

\-----/ срока действия) лицензии, о продлении срока рассмотрения

        документов направить по указанному адресу электронной почты

Заявление и документы сдал:           Заявление и документы принял:

Дата "___" _______________ 20___ г.   Дата "___" ______________ 20___ г.

Подпись ___________________________   Подпись _________________________

___________________________________   _________________________________

      Ф.И.О. заявителя                 Ф.И.О. должностного лица

___________________________________   _________________________________

должность и (или) реквизиты                   должность"

доверенности