Приложение 4. Заявление об отказе от приватизации

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность граждан
Российской Федерации занимаемых ими жилых
помещений в муниципальном жилищном фонде
(приватизация жилых помещений)"

В __________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление об отказе от приватизации

Я, ___________________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________

паспорт серия______________ номер_____________________________

кем выдан _________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________

настоящим заявлением даю согласие на приватизацию жилого помещения, находящегося по адресу: ___________________________________________________________________________.

Участие в приватизации указанного жилого помещения принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать.

Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

Дата ___ _____________ 20___ год _______________/___________________________/

                                                             (подпись)                 (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 20___ год ___________ /_______________________________/

                                                  (подпись)                (ФИО специалиста)