Приложение N 1. Заявление для назначения ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 1
к Порядку выплаты
ежемесячной денежной компенсации
за наем (поднаем, аренду) жилых помещений
собственникам (нанимателям) жилых помещений
в многоквартирных домах, признанных аварийными
на территории города Орла, в случае введения
режима повышенной готовности или
чрезвычайной ситуации"

     Образец (пишется собственноручно)

                                       Руководителю управления городского

                                            хозяйства и транспорта

                                          администрации города Орла

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                               (ФИО полностью)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон: ______________

                              Заявление

     В  связи с  введением  режима  повышенной  готовности  (чрезвычайной

ситуации) в доме по адресу: г. Орел,

________________________________________________________________________,

прошу   выплачивать  мне  ежемесячную  денежную   компенсацию  в  размере

_______________________________________________________ за наем (поднаем,

аренду) жилого помещения по адресу: г. Орел, ____________________________

_________________________________________________________________________

     Совместно со мной проживают члены семьи:

N п/п	ФИО (полностью)	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в жилом помещении

     Я  и  члены  моей  семьи  другие  жилые  помещения  на  праве личной

собственности (социального найма) на территории г. Орла не имеем (имеем).

     Я  и  члены  моей семьи даем согласие на автоматизированную, а также

без  исполнения  средств автоматизации, обработку и передачу персональных

данных.

     Данное  согласие  на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации,  и  может  быть  отозвано  в

письменной  форме  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "_____" _________________ 20___ г.

     Подпись заявителя _______________ ( )