Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 22 марта 2021 г. N 51-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма <1> заявления о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для целей, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
		В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина): _____________________________________________________________; адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом) ______________________________________ ________________________________________________________________________ банковские реквизиты (указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом и планируется использование лесов в целях осуществления геологического изучения недр) ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): __________________ _______________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона _____________________________________, адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для связи с заявителем _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________; Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка: _______________________________________ ________________________________________________________________________ площадь земельного участка или его части: _____________________________________ предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ местоположение земель, необходимых для выполнения планируемых работ, обоснование использования лесов и срок выполнения работ по геологическому изучению недр ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается в случае, если планируется использование лесов в целях осуществления геологического изучения недр)
	Необходимо осуществление рубки деревьев, кустарников ______________________ _____________________________________________________________________, (с указанием количества и породы деревьев и кустарников)
расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) <2> выбранный способ направления информации о размере компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, отметить знаком "X" Электронной почтой Почтовым отправлением Способ направления информации
	Необходимость в осуществлении рубки деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), отсутствует.
Приложение: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ выбранный способ направления уведомления о получении документов отметить знаком "X" Электронной почтой Почтовым отправлением Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления выбранный способ получения результата отметить знаком "X" в виде бумажного документа в виде электронного документа При личном обращении <3> Почтовым отправлением Посредством электронной почты Способ получения результата Представитель заявителя ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, __________________________________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя) "___" ___________ 20___ ___________________________________ (подпись заявителя или доверенного лица) ______________________ <1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления). <2> - при условии оплаты в размере, рассчитанном в соответствии с муниципальным правовым актом Администрации города Тюмени, компенсационной стоимости деревьев и кустарников, подлежащих рубке, не позднее чем через 60 календарных дней с даты выдачи приказа о разрешении на использование земель или земельного участка, а в случае выдачи приказа о разрешении на использование земель или земельного участка на срок менее 60 календарных дней - до дня окончания срока действия выданного приказа. <3>- в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.